SG Aachen Urteil vom 10.11.2020 - S 13 KR 244/20

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ausschluss einer Vergütung vom Krankenhaus erbrachter Leistungen bei nicht rechtzeitiger Vorlage der Krankenhausunterlagen an den MDK - Prüfverfahrensvereinbarung

Orientierungssatz

Nach § 17c Abs. 2 KHG i. V. m. § 7 Abs. 2 S. 2 bis 4 der hiernach erlassenen Prüfverfahrensvereinbarung hat das Krankenhaus die vom MDK zur Rechnungsprüfung angeforderten Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Aufforderung an den MDK zu übermitteln. Erfolgt dies nicht, so hat das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch nur in Höhe des unstrittigen Rechnungsbetrags. Die Regelung ist abschließend und entspricht in ihrer Wirkung in Bezug auf den strittigen Betrag einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist (BSG Urteil vom 19. 11. 2019, B 1 KR 33/18).

Tenor

Die Klage wird abgewiesen Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Der Streitwert wird auf 12.923,93 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Klage wird abgewiesen Die Beteiligten streiten über die Rest-Vergütung für Krankenbehandlung in Höhe von 12.923,93 EUR. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Dort behandelten ihre Ärzte vom 31.03. bis 12.04.2016 stationär den am xx.xx.xxxx geborenen und zuletzt bei der Beklagten versicherten F.-Z. Q. (im Folgenden: Versicherter); dieser verstarb am xx.xx.xxxx im Universitätsklinikum Aachen. Die Klägerin forderte für die Behandlung in ihrem Krankenhaus mit Rechnung vom 24.05.2016 unter Zugrundlegung der Fallpauschale (DRG) T63Z (Int. Komplexbeh. ) 588 / 552 / 552 Aufwandsp. bei infektiösen und parasitären Krankheiten od. OR-Proz. B. inf. u. paras Krankh. M. komplexer OT-Proz., kompliz. Konst. Oder bei Zust. N. Organtranspl. Mit int. Komplexbeh. ) 392 / 368 / - Aufwandsp.) eine Vergütung von 25.686,12 EUR. Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V ein; sie teilte dies der Klägerin mit Schreiben vom 30.05.2016 unter Benennung der beanstandeten OPS-Kodierungen mit. Im Rahmen der Überprüfung beanstandete der Sozialmedizinische Dienst (SMD) der Beklagten die Kodierung des OPS 8-890.20 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung: 553 bis 828 Aufwandspunkte) und des OPS 6-002.p2 (Applikation von Medikamenten, Liste 2: Caspofungin, parenteral: 100 mg bis unter 150 mg). Er forderte die Klägerin mit Schreiben vom 30.05.2016 auf, den Aufnahmebefund, den Entlassungsbericht, die Fieberkurve bzw. den Kurvenplan, die Arztverlaufsdokumentation, den Pflegebericht, das Beatmungsprotokoll, die Blutgasanalyse, Laborbefunde und die TISS- und SAPS-Berechnung des Krankenhauses vorzulegen sowie die Gabe von Caspofungin nachzuweisen. Das Anforderungsschreiben vom 30.05.2016 ging bei der Klägerin per Fax am 31.05.2016 ein. Die angeforderten Unterlagen gingen mit Begleitschreiben der Klägerin vom 27.06.2016 am 29.06.2016 beim SMD ein. Die Beklagte wies die Klägerin mit Schreiben vom 01.07.2016 darauf hin, dass die Unterlagen nicht innerhalb der am 28.06.2016 abgelaufenen Frist gem. § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) eingegangen seien. Die Beklagte ermittelte unter Streichung der beanstandeten OPS-Ziffern, jedoch Zugrundlegung der ICD-Ziffer C34.9 als Hauptdiagnose und der OPS-Ziffer 8-890.11 als zu vergütende Fallpauschale die DRG A13G (Beatmung ) 95 Stunden, mit bestimmter OR-Prozedur oder kompliz. Konstellation, mit äußerst schweren CC, verstorben oder verlegt ( 9 Tage oder ohne best. OR-Proz., ohne kompliz. Konst., Alter ) 15 J., ohne kompliz. Diagnose od. Prozedur, mit äuß. schw. CC) und zahlte der Klägerin 12.762,19 EUR. Daraufhin hat die Klägerin am 16.07.2020 Klage auf Zahlung von 12.923,93 EUR erhoben. Sie räumt ein, die vom SMD angeforderten Unterlagen nicht innerhalb der 4-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüvV vorgelegt zu haben. Ihre Abrechnung sei jedoch korrekt. Die Klägerin hält die Frist des § 7 Abs. 2 PrüvV nicht für eine Ausschlussfrist; soweit das Bundessozialgericht (BSG) in der Entscheidung vom 19.11.2019 (B 1 KR 33/18 R) etwas anderes angedeutet habe, überzeuge dies nicht. Es müsse unterschieden werde, ob die Prüfung wegen "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" oder wegen "Auffälligkeiten" erfolge. Die Klägerin ist der Auffassung, dass die PrüvV allein verfahrensrechtliche Fragen regeln solle, mangels gesetzlicher Ermächtigung aber keine übergesetzlichen Leistungsausschlüsse normiere. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihr 12.923,03 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.06.2016 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie meint, die eingeklagte weitere Vergütung stehe der Klägerin nicht zu. Die Beklagte verweist auf die Frist des § 7 Abs. 2 PrüvV, die sie für eine Ausschlussfrist hält. Die dort normierte Frist von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagen am 31.05.2016 habe am 28.06.2016 geendet; die Klägerin habe die Frist falsch berechnet. Die verspätet eingegangen Unterlagen seien nicht mehr berücksichtigt worden. Wegen ...