nicht rechtskräftig
Nachgehend
LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 12.11.2002; Aktenzeichen L 5 KR 185/01) |
Tenor
Der Beklagte wird verurteilt, den Kläger schriftlich über die anlässlich der Behandlung am 28.09.2000 zu Lasten der Krankenkassen abgerechneten Leistungen zu unterrichten. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt der Beklagte.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Auskunft über die zu Lasten der Krankenkassen abgerechneten Leistungen anlässlich einer Behandlung am 28.09.2000.
Der Kläger ist Mitglied der Technikerkrankenkasse. Der Beklagte ist Facharzt für radiologische Diagnostik und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Am 28.09.2000 behandelte er den Kläger. Dieser forderte den Beklagten danach mehrfach, zuletzt mit Schreiben vom 16.01.2001 unter Fristsetzung zum 25.01.2001 vergeblich auf, ihm eine Kostenaufstellung über die zu Lasten der Krankenkasse abgerechneten Leistungen und die von der Krankenkasse zu zahlenden Entgelte zukommen zu lassen.
Am 14.03.2001 hat der Kläger Klage auf Auskunftserteilung erhoben. Er stützt sein Begehren auf § 305 Abs. 2 S. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und be schränkt dieses ausdrücklich auf Unterrichtung durch den Beklagten über die zu Lasten der Krankenkasse abgerechneten Leistungen. Er ist der Auffassung, die Erteilung dieser Auskunft sei dem Beklagten ohne Weiteres möglich, da dieser selbst die Abrechnung vorgenommen habe und ihm die Kranken- und Abrechnungsunterlagen vorlägen. Die Informationspflicht des Vertragsarztes diene dem Zweck, das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken und die Transparenz der Leistungserbringung und -abrechnung zu erhöhen. Auch könnten mittels des Auskunftsanspruches des Versicherten falsche Abrechnungen aufgedeckt werden, da der Versicherte, nicht aber die Krankenkasse wisse, in welchem Umfang die abgerechneten Behandlungen tat sächlich auch vorgenommen wurden. Der Kläger ist der Auffassung, § 305 Abs. 2 S. 1 SGB V gebe dem Versicher ten einen unmittelbaren Anspruch gegen den behandelnden Arzt auf Auskunft über die abgerechneten Leistungen. Der Regelungsvorbehalt in Abs. 2 S. 3 könne jedenfalls nicht den gesamten Auskunftsanspruch des Versicherten aus schließen.
Der Kläger beantragt,
den Beklagten zu verurteilen, ihn schriftlich über die anlässlich der Behandlung am 28.09.2000 zu Lasten der Krankenkasse abgerechneten Leistungen zu unterrichten.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er bestreitet ein vor den Sozialgerichten durchsetzbares subjektives Auskunftsrecht des Klägers aus § 305 Abs. 2 S. 1 SGB V. Er ist der Auffassung, es handele sich um eine Rahmenvorschrift, die der rechtskonkretisierenden Umsetzung in den Bundesmantelverträgen bedürfe. Diese Umsetzung sei bisher nicht erfolgt. Hätte der Gesetzge ber einen unmittelbaren gesetzlichen Auskunftsanspruch einräumen wollen, hätte er die notwendige Konkretisierung selbst vorgenommen. Indem er aber die Konkretisierungsbefugnis den Vertragspartnern übertragen habe, habe er bewusst in Kauf genommen, dass solange kein subjektiver Auskunftsanspruch des Versicherten bestehe, wie die Vertragspartner untätig blieben. Für diese Untätigkeit könne der einzelne Vertragsarzt nichts. Der Beklagte ist der Ansicht, dass dem Auskunftsbegehren auch entgegen stehe, dass er im geltenden Abrechnungssystem keine Leistungen zu Lasten der Krankenkasse erbringen würde. Sein vertragsärztliches Honorar werde mit der Kassen- ärztlichen Vereinigung (KÄV) Nordrhein abgerechnet; von dort werde das Gesamthonorar unter Berücksichtigung des Honorarverteilungsmaßstabes quartalsweise an ihn ausgezahlt. Die Krankenkasse zahle an die KÄV lediglich Kopf pauschalen, die in keinem Zusammenhang mit dem konkreten Behandlungsfall stünden; aus der Summe der zu zahlenden Kopfpauschalen ergebe sich das vertragsärztliche Gesamt honorar, welches nach dem Honorarverteilungsmaßstab auf die einzelnen Vertragsarztgruppen und schließlich auf den jeweiligen Vertragsarzt verteilt werde. Deshalb lasse sich durch den einzelnen Vertragsarzt auch nicht die Anzahl und Art der "zu Lasten der Krankenkassen ab gerechneten Leistungen" ermitteln.
Auf Anfrage des Gerichts haben die KÄV Nordrhein und das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mit Schreiben vom 07.05.2001 bzw. 30.07.2001 zu der in § 305 Abs. 2 SGB V normierten Informationspflicht Stellung genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streit standes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig.
Der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist eröffnet, da es sich bei dem Auskunftsbegehren nach § 305 Abs. 2 S. 1 SGB V um eine Angelegenheit der Sozialversicherung, hier: des Krankenversicherungsrechts, handelt (§ 51 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Bei der Beurteilung der Frage, ob eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in A...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen