Nachgehend

BSG (Beschluss vom 17.02.2022; Aktenzeichen B 3 P 16/21 B)

 

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.

III. Eine grundsätzliche Bedeutung des Rechtsstreits wird nicht festgestellt.

 

Tatbestand

Die 1942 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert, sie bezieht seit dem 08.10.2018 Leistungen des Pflegegrades 1. Ausweislich einer in den Akten der Beklagten vorliegenden Gesprächsnotiz erkundigte sich der Ehemann der Klägerin zunächst am 22.01.2019 telefonisch wegen der Erstattung von Rechnungen im Zusammenhang mit zusätzlichen Betreuungsleistungen. Ihm sei erklärt worden, dass zunächst die Zulassung des Leistungserbringers zu prüfen sei, für die Klägerin solle Vorlage der Rechnungen erfolgen.

Mit Schreiben des Ehemannes der Klägerin vom 31.01.2018 wurden bei der Beklagten unter Bezugnahme auf das Telefonat vom 22.01.2019 3 Rechnungen des B-Hausmeisterservice jeweils über die 14tätige Bodenreinigung im Zeitraum 08.10.2018 bis 17.12.2018 über insgesamt 548,30 € vorgelegt mit dem Antrag auf anteilige Zahlung an die Klägerin.

Mit Bescheid vom 07.03.2019 lehnte die Beklagte eine Beteiligung an den eingereichten Rechnungen ab. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass im Rahmen des § 45b Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) nur Kosten für Leistungen erstattet werden dürften, welche durch zugelassene Pflegedienste oder durch Vertragspartner der Pflegekassen erbracht werden, bei denen eine Anerkennung nach Landesrecht vorliege. Eine solche Zulassung bestehe für den B-Hausmeisterservice nicht.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 18.03.2019 Widerspruch. Die vom B-Hausmeisterservice erbrachten Leistungen seien nicht zwingend von einem Sozialdienst vorzunehmen. Die im Bereich der Klägerin ansässigen Sozialdienste würden in absehbarer Zeit keine Patienten mehr annehmen, es gebe dort lange Wartelisten, weiter entfernte Pflegedienste hätten ebenfalls keine freien Kapazitäten oder würden die Leistungserbringung wegen des zu langen Anfahrtswegs ablehnen. Da es Aufgabe der Pfegeversicherung sei, eine entsprechende Infrastruktur herzustellen, müsse die Beklagte entweder einen Anbieter vermitteln oder den B-Hausmeisterservice als Leistungserbringer anerkennen.

Mit Schreiben vom 08.04.2019 hörte die Beklagte die Klägerin zur beabsichtigen Zurückweisung des Widerspruchs an unter Verweis auf die Regelungen in § 45b SGB XI, dort insbesondere Abs. 1 Ziff. 4 der Regelung, wonach der Entlastungsbetrag der Erstattung u.a. von Aufwendungen diene, die dem Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI. Der seitens der Klägerin in Anspruch genommene Hausmeisterservice besitze eine solche Anerkennung aber nicht. Auch die seitens der Klägerin geforderte Vermittlung eines Anbieters obliege nicht der Beklagten, da diese keinen Einfluss auf den Wettbewerb unter den Anbietern nehmen könne.

Nachdem die Klägerin unter Verweis auf ihren Vortrag im Widerspruchsschreiben den Widerspruch aufrecht erhielt, wies die Beklagte diesen mit Widerspruchsbescheid vom 30.07.2019 als unbegründet zurück.

Hiergegen richtet sich die mit Schriftsatz vom 07.08.2019, eingegangen am 12.08.2019, zum Sozialgericht Augsburg erhobene Klage, zu deren Begründung mit Schriftsatz vom 25.10.2019 vorgetragen worden ist, die Klägerin habe sich nach Kräften bemüht, einen anerkannten Pflegedienst oder eine Sozialstation zu beauftragen. Die angefragte Sozialstation wie ein angefragter ambulanter Pflegedienst hätten die Klägerin aber jeweils auf eine lange Wartezeit verwiesen, auch weiter entfernte Pflegedienste hätten die Leistungserbringung abgelehnt. Obwohl die Klägerin die Beklagte im Widerspruchsschreiben vom 18.03.2019 ausdrücklich um Vermittlung eines anerkannten Anbieters gebeten habe, sei dies seitens der Beklagten nicht erfolgt. Es sei aber Aufgabe der gesetzlichen Pflegeversicherung, sicherzustellen, dass ausreichend Angebote zur Unterstützung im Alltag vorhanden seien, insoweit sehe auch die gesetzliche Regelung in § 45c SGB XI die Förderung und Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen vor. Mit den Mitteln der Pflegeversicherung solle auch der Aufbau von Angeboten zur Unterstützung im Alltag gefördert werden, wobei förderungsfähig u.a. Angebote zur Unterstützung bei der Haushaltsführung seien und insbesondere auch die Förderung von Serviceangeboten für haushaltsnahe Dienstleistungen in Betracht komme. Für die Klägerin wurde hierzu auf die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. zur Förderung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag, ehrenamtlichen Strukturen und der Selbsthilfe sowie von Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen nach § 45c Abs. 7 SGB XI i.V.m. § 45d SGB XI sowie zur Förderung regionaler Netzwerke nach § 45c Abs. 9 SGB XI vom 24.07.2002 in der Fassung...

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