Entscheidungsstichwort (Thema)
Berücksichtigung eines Verlegungsabschlags bei der Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach Verlegung des Versicherten in das aufnehmende Krankenhaus
Orientierungssatz
1. Die Krankenkasse ist nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 i. V. mit der Pflegesatzvereinbarung (FPV) verpflichtet, die vereinbarten Entgelte zu zahlen, wenn die Versorgung im Krankenhaus i. S. von § 39 SGB 5 erforderlich ist.
2. Ein Verlegungsabschlag ist gemäß § 3 Abs. 2 FPV vorzunehmen, wenn bei einer Verlegung aus einem anderen Krankenhaus in das aufnehmende Krankenhaus die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. Das verlegende Krankenhaus muss nicht zu den Kliniken gehören, die dem KHG unterliegen.
3. Der Grund für den Verlegungsabschlag besteht darin, dass das aufnehmende Krankenhaus von der Vorbehandlung im verlegenden Krankenhaus profitiert und die Behandlung einen geringeren medizinischen Aufwand nach sich zieht.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Kosten einer Krankenhausbehandlung, insbesondere darum, ob von dem Krankhaus der Klägerin ein Verlegungsabschlag gem. § 3 Abs. 2 der Fallpauschalenvereinbarung 2008 (FPV) vorzunehmen war, obwohl das verlegende Krankenhaus ein ausländisches Krankenhaus ist.
Streitgegenständlich ist die Behandlung der bei der Beklagten versicherten Patientin Z. im Zeitraum vom 19.10. bis 28.10.2008. Die Patientin wurde zunächst wegen einer Legionellose mit Pneumonie in einem türkischen Krankenhaus stationär behandelt und dann von dort in das Krankenhaus der Klägerin verlegt.
Die in Höhe von 6.235,97 € an die Beklagte gestellte Rechnung wurde zunächst in voller Höhe ausgeglichen. Am 16.12.2009 verrechnet die Beklagte aber einen Teilbetrag in Höhe von 2.609,29 €. Aufgrund der Verlegung aus einem anderen Krankenhaus, sei ein Verlegungsabschlag in dieser Höhe vom Rechnungsbetrag abzuziehen.
Am 23.12.2009 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben.
Sie meint, ein Verlegungsabschlag sei nur dann vorzunehmen, wenn sowohl das verlegende als auch das aufnehmende Krankenhaus in den räumlichen Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) fielen. § 3 Abs. 2 FPV könne nicht losgelöst von § 3 Abs. 1 FPV gesehen werden. Beide Vorschriften bildeten einen Regelungskomplex, der auf § 17b KHG beruhe. Diese Norm gelte aber für das verlegende türkische Krankenhaus nicht. Eine Anwendung der Abschlagsregelung sei daher systemwidrig.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.609,29 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16.12.2009 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint, in den Abrechnungsbestimmungen sei der Krankenhausbegriff nicht näher definiert. Der streitgegenständlichen Vorschrift sei nicht zu entnehmen, dass sie nur für inländische Krankenhäuser Geltung erlangen solle. Die Interessenlage sei bei einer deutschen verlegenden Klinik aber dieselbe, wie bei einem Verlegungsfall aus dem Ausland; in beiden Fällen sei ein Teil der Behandlung in dem verlegenden Krankenhaus durchgeführt worden. Das verlegende Krankenhaus erhalte hierfür eine Vergütung. Der Verlegungsabschlag bilde pauschal ab, dass das aufnehmende Krankenhaus mit dem medizinischen Sachverhalt nur noch einen geringeren Aufwand zu bewältigen habe.
Zur Ergänzung des Tatbestands wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruch der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 2, 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Verbindung mit dem Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gem. § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, der Pflegesatzvereinbarung des Krankenhauses der Klägerin und der genehmigten Entscheidung der Schiedsstelle. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen entsteht unabhängig von einer Kostenzusage der Krankenkasse unmittelbar mit einer Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung s...
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