Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion. Beschränkung auf einen sachleistungsersetzenden Kostenerstattungsanspruch
Leitsatz (amtlich)
Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3a S 7 SGB 5 reicht nicht weiter als der zu Grunde liegende Sachleistungsanspruch.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine privatärztliche Behandlung im Jahre 2014 in Höhe von 20.207,39 Euro.
Bei der 48-jährigen Klägerin wurde im Jahre 2006 ein Cervixkarzinom diagnostiziert und behandelt. Im Oktober 2013 wurde ein Rezidiv festgestellt. Im Rahmen der stationären Behandlung wurde ihr wegen des Ausmaßes der Erkrankung zu einer Exenteration (ausgedehnte bis vollständige Entfernung der Organe des kleinen Beckens) geraten. Wegen der Schwere des geplanten Eingriffes ließ sich die Klägerin im Dezember 2013 von Dr., Fachärztin für Innere Medizin, Hämatologie und internistische Onkologie, zur Klärung einer alternativen Behandlungsmöglichkeit beraten. Diese schlug eine kombinierte Radio-/Chemotherapie vor. Der Ehemann der Klägerin nahm sodann Kontakt mit der Beklagten auf. Im Anschluss daran fand im Januar 2014 eine weitere stationäre Krankenhausbehandlung statt. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus wurde mit der Behandlung bei XXX begonnen. Diese übersandte Anfang Februar 2014 einen Behandlungsplan an die Beklagte. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 20.02.2014 ab. Die Ärztin sei nicht zur Behandlung zugelassen, so dass eine Kostenübernahme ausscheiden müsse.
Dagegen erhob die Klägerin am 06.03.2014 Widerspruch. Sie habe ein Vertrauensverhältnis zu Frau XXX aufgebaut. Die Behandlung schlage auch gut an. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Bescheid vom 27.05.2014 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass eine Kostenerstattung nicht in Betracht komme, weil die Ärzte nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien. Eine Notfallbehandlung liege nicht vor, weil die Behandlung auch durch Vertragsärzte hätte erbracht werden können.
Mit der am 01.07.2014 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Zur Begründung führt sie aus, dass ihr die Durchführung einer Exenteration angeraten worden sei. Dabei handele es sich um eine sehr schwere Operation mit einer Überlebensrate von 50 Prozent. Zudem wäre die Anlage eines künstlichen Darmausgangs sowie der Verschluss der Scheide erforderlich geworden. Alternativen habe man nicht benannt, weil der Tumor wegen der Lage und der Größe nicht habe bestrahlt werden können und eine Chemotherapie nicht wirksam sein solle. Im Dezember habe sie sich daher bei XXX beraten lassen. Es habe sich um eine Notfallbehandlung gehandelt. Sie habe die Entscheidung der Beklagten nicht abwarten können. Der Anspruch folge auch aus § 13 Abs. 3a des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V). Der Ehemann habe im Dezember 2013 einen Antrag gestellt, den die Beklagte erst im Februar abgelehnt habe. Die Vorschrift sehe vor, dass auch unwirtschaftliche Leistungen zu erbringen seien, um die Kassen zu einer zügigen Sachbearbeitung anzuhalten. Weder Sinn noch Zweck der Vorschrift gäben Anlass für eine einschränkende Auslegung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 20.02.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2014 zu verurteilen, die Kosten für die Behandlung durch Nichtvertragsärzte und der privat verordneten Medikamente in Höhe von 20.207,39 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung nimmt sie zunächst Bezug auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, dass es hier nicht um eine Genehmigungsfiktion, sondern um eine Kostenerstattung gehe. Insoweit sehe die Vorschrift aber vor, dass nur die erforderlichen Leistungen zu erstatten seien. Dies decke sich mit dem Willen des Gesetzgebers, nur notwendige Leistungen zu erstatten, d.h. innerhalb der Systemgrenzen der gesetzlichen Krankenkassen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Befragung der Klägerin und die Vernehmung des Ehemannes Herrn XXX sowie des Mitarbeiters der Beklagten, Herrn XXX, als Zeugen im Erörterungstermin vom 10.04.2015. Bezüglich des Inhalts der Aussagen wird auf das Protokoll des Erörterungstermins verwiesen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die das Gericht beigezogen hat und die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
1. Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid vom 20.02.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2014 nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) beschwert, da er nicht rechtswidrig ist. Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Kostenerstattung für die bei XXX durchgeführte Behandlung nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V oder § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V zu.
Grundsätzl...
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