SG Düsseldorf Urteil vom 05.12.2007 - S 14 KA 121/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Begrenzung des vertragsärztlichen Honorars unter Berücksichtigung der Honorarverteilungsgerechtigkeit

Orientierungssatz

1. Jede vertragsärztliche Praxis erhält für punktzahlbewertete Leistungen ein maximal abrechenbares individuelles Punktzahlvolumen. Leistungen, die über das zugeordnete maximal abrechenbare individuelle Punktzahlvolumen hinaus abgerechnet werden, unterliegen der Kürzung auf dieses Punktzahlvolumen. Die nach der Kürzung verbleibenden punktzahlbewerteten Leistungen werden mit einem geringeren rechnerischen Punktwert vergütet.

2. Regelleistungsvolumina sind arztgruppenspezifische Grenzwerte, bis zu denen die von einer Arztpraxis im jeweiligen Kalenderjahr erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des Honorarverteilungsvertrags vereinbarten, festen Punktwert zu vergüten sind. Die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge ist mit abgestaffelten Punktwerten zu vergüten.

3. Honorarbegrenzungsregelungen können dem Gebot der leistungsproportionalen Verteilung sowie dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit widersprechen. Von diesen Grundsätzen kann die Kassenärztliche Vereinigung abweichen, wenn sie mit ihrer Regelung die Stabilisierung des Auszahlungspunktwertes durch die Begrenzung des Anstiegs der zu vergütenden Leistungsmenge bezweckt.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 14.12.2011; Aktenzeichen B 6 KA 6/11 R)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Streitig ist das Honorar des Klägers im Quartal II/05, insbesondere im Hinblick auf die Einführung von Regelleistungsvolumina.

Der Kläger ist Facharzt für Chirurgie und zur vertragsärztlichen Versorgung in N zugelassen.

Die Beklagte berechnete das vertragsärztliche Honorar des Quartals II/05 auf Basis des zum 01.04.2005 in Kraft getretenen Honorarverteilungsvertrages (Rhein. Ärzteblatt 3/2005, S. 88ff (HVV)). Mit diesem hatten sich die Vertragspartner darauf verständigt, dass für den Zeitraum ab dem 01.04.2005 der am 30.06.2004 gültige Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten mit den zuletzt für den Zeitraum vom 01.07.2004 bis 31.03.2005 geltenden Änderungen zur Anwendung kommen und insbesondere die bisherige Honorierung nach Individualbudgets weitergeführt werden sollte.

Auf dieser Basis berechnete die Beklagte mit Bescheid vom 31.10.2005 ein vertragsärztliches Honorar des Klägers für das Quartal II/05 in Höhe von 40.644,20 Euro. Dieser Berechnung lag eine Punktzahlanforderung des Klägers in Höhe von 1.133.475,0 Punkten zugrunde. Bei einem individuellen Punktzahlvolumen der klägerischen Praxis von 960.936,3 Punkten ergab sich eine Kürzung nach § 7 HVV in Höhe von 172.538,7 Punkten. Die Quote der Fachgruppe betrug 66,8653%, die praxisindividuelle Quote 56,6870%.

Der Kläger erhob gegen den Honorarbescheid Widerspruch und rügte die Rechtmäßigkeit der Honorarberechnung, weil die Beklagte keine Regelleistungsvolumina eingeführt habe. Der Bewertungsausschuss habe mit Beschluss vom 29.10.2004 für die Zeit vom 01.04.2005 bis zum 31.12.2005 hiervon nur eine Ausnahme zugelassen, wenn der Honorarverteilungsvertrag vergleichbare Steuerungsmechanismen wie arztgruppenspezifische Grenzwerte, feste Punktwerte, abgestaffelte Punktwerte sowie Fallzahlzuwachsbegrenzungen vorsehe. Das sei hier aber nicht der Fall, denn es sei nur ein über die Quotierung floatender Punktwert vorhanden. Ferner wandte er sich dagegen, dass Honorarkürzungen und Arzneimittelregresse nicht als Position im Abrechnungsbescheid aufgeführt würden, sowie dagegen, dass die Änderung der Besuchsleistungen im EBM (Ziffern 01414, 01102) rückwirkend erfolgt sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 06.04.2006 zurück. Die Fortführung der Individualbudgets sei durch den Beschluss des Bewertungsausschusses gedeckt. Danach könnten Steuerungsmodelle, die in den Honorarverteilungsmaßstäben bereits vorhanden waren, für eine Übergangszeit fortgeführt werden, wenn sie in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar seien. Die Individualbudgetregelung sei ein den Regelleistungsvolumina vergleichbares Steuerungselement. Die gesetzliche Zielsetzung in § 85 Abs. 4 SGB V sei mit denjenigen, die für die Einführung der Individualbudgets maßgebend gewesen seien, deckungsgleich. Die Rechtmäßigkeit der Individualbudgets sei durch die Rechtsprechung des Bundessozialgericht (BSG) bestätigt. Im Übrigen sei die Änderung der Besuchsleistungen im EBM erst zum 01.07.2005 in Kraft getreten.

Der Kläger hat am 24.04.2006 Klage erhoben. Mit dieser verfolgt er sein Begehren vollumfänglich weiter. Ergänzend trägt er vor, dass die Quoten gegenüber den Vorquartalen I/05 und IV/04 gesunken seien, obwohl die Gesamtvergütung um 17,6 Mio. Euro gegenüber der Vorjahressumme liege. Das liege an der fehlerhaften Honorarverteilung. Dem Verteilungsbetrag seien im Vergleich zum Quartal II/04 7% entzogen worden. Die Vereinbarung mit den Ersatzkassen, die über dem Individualbudge...