Entscheidungsstichwort (Thema)
Begrenzung der Vergütung des Krankhauses für dem Versicherten verordnete Arzneimittel durch dessen Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Eine allgemeine Krankenhausleistung i. S. des § 2 Abs. 1 KHEntgG ist nur die Leistung, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses medizinisch notwendig ist; jedenfalls in dem Fall, in dem die Arzneimittelkosten mehr als 50 % des Pflegesatzes betragen, ist von einer unwirtschaftlichen und sachlich nicht mehr gerechtfertigten Leistung auszugehen.
2. Für Behandlungsfälle außerhalb der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ist der Patient in ein geeignetes Krankenhaus zu verlegen oder ambulant zu versorgen ( BSG Urteil vom 21. 3. 1990, 1 U 367/88).
3. Damit ist ein Vergütungsanspruch für die vom Krankenhaus dem Versicherten verordneten Arzneimittel über den Betrag des Pflegesatzes hinaus ausgeschlossen.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Die Verfahrenskosten werden der Klägerin auferlegt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der von der Klägerin für Arzneimittel aufge-wandten Kosten in Höhe von 21.442,42 Euro.
Die 1974 geborene Versicherte der Beklagten, Frau N O, ist schwerwiegend und chronisch psychiatrisch erkrankt (u.a. Borderline, Suizidalität). Des Weiteren liegt bei ihr als chronisch-pneumologische Erkrankung eine pulmonale arterielle Hypertonie vor, die medikamentenpflichtig ist und mit dem Arzneimittel Tracleer behandelt wird. Die Behand-lungen fanden in der Vergangenheit derart statt, dass sie in der Medizinischen Klinik und Poliklinik II des Universitätsklinikums C ambulant vorgestellt, behandelt und durch das Ausstellen kassenärztlicher Verordnungen mit dem notwendigen Medikament Tracleer versorgt wurde.
Aufgrund der psychiatrischen Erkrankung fanden in der Vergangenheit wiederholt länger-fristige stationäre Behandlungen in den in der Trägerschaft der Beklagten stehenden Rhei-nischen Kliniken C statt, u.a. in den Zeiträumen vom 07.12.2004 bis zum 23.08.2005 sowie vom 07.12.2005 bis zum 14.12.2005. Während dieser stationären Aufenthalte er-folgten ambulante Behandlungen in der Pneumologischen Klinik des beigeladenen Univer-sitätsklinikums C. Diese stellte im o.a. Zeitraum 7 x kassenärztliche Verordnungen über das Medikament Tracleer aus, die in C Apotheken eingelöst und von diesen mit der Klägerin abgerechnet wurden.
Nach einem erfolglosen außergerichtlichen Einigungsversuch hat die Klägerin Klage erho-ben mit dem Begehren der Erstattung der aufgewandten Arzneimittelkosten. Es bestehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, da die Beklagte von einer Verbindlichkeit frei geblieben sei, während die Klägerin die Kosten hätte aufwenden müssen. Die Versor-gung der Versicherten mit dem Arzneimittel Tracleer hätte jedoch im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistung durch die Beklagte erfolgen müssen. Sämtliche allgemeinen Krankenhausleistungen, einschließlich der Versorgung mit medizinisch notwendigen Arzneimitteln, seien mit dem Pflegesatz abgegolten, unabhängig von der individuellen Leistungsstruktur des Krankenhauses. Vorliegend habe auch keine Verlegung der Versicherten in die Klinik der Beigeladenen stattgefunden, da dort nur eine ambulante Behandlung durchgeführt worden sei.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zur Zahlung von 21.442,42 Euro nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beigeladene schließt sich dem Antrag der Klägerin an.
Die Beklagte macht geltend, dass vorliegend hinsichtlich der Aufwändungen für das Arz-neimittel Tracleer keine Leistungspflicht der Beklagten bestanden hätte, da die Arzneimit-telkosten in Höhe von täglich 114,53 Euro gemessen an dem von der Klägerin zu vergü-tenden Pflegesatz in Höhe von 220,00 Euro pro Tag unverhältnismäßig hoch seien. Damit würde diese Arzneimittelversorgung im Rahmen der gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG zu beachtenden Leistungsfähigkeit des Krankenhauses keine Leistung mehr darstellen. Das Medikament Tracleer könne und dürfe zudem nur von bestimmten, gelisteten Ärzten verordnet werden. Die Beklagte hätte damit eine entsprechende Verordnung nicht vornehmen können. Zudem sei die Versicherte bereits vor der Aufnahme in die stationäre psychiatrische Behandlung fortlaufend in ambulanter Behandlung der Beigeladenen gewesen.
Die Beigeladene trägt vor und macht geltend, dass die Versicherte von den Rheinischen Kliniken in der Pneumologischen Universitätsklinik konsiliarisch zur Überprüfung der Not-wendigkeit und Dosierung des Medikamentes Tracleer vorgestellt worden sei. Die Beklag-te hätte die Kosten im Rahmen des allgemeinen Pflegesatzes tragen müssen.
Zur weiteren Sachdarstellung wird auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten sowie die beigezogenen Verwaltungsakten der Klägerin und der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die als allgemeine L...