Entscheidungsstichwort (Thema)
Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Immuntherapie zur Behandlung eines myelodysplastischen Syndroms (MDS)
Orientierungssatz
1. Bei der Immuntherapie zur Behandlung eines myelodysplastischen Syndroms (MDS) handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die nicht im EBM-Ä enthalten ist. Sie gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Gemeinsame Bundesausschuss kat keine positive Empfehlung nach §§ 92, 135 SGB 5 erteilt.
2. Bei der Knochenmarkerkrankung in der Form eines MDS handelt es sich zwar um eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Besteht nach medizinischer Beurteilung aber im Einzelfall keine konkrete akute Lebensgefahr, so ist nach § 2 Abs. 1a S. 1 SGB 5 ein Anspruch auf Kostenübernahme ausgeschlossen.
3. Für die erfolgreiche Behandlung von MDS mit Immuntherapie gibt es keine wissenschaftlichen Erkenntnisse. Dementsprechend besteht keine Aussicht auf Heilung durch Immuntherapie. Eine zumindest nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf ist zu verneinen.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Eine Kostenerstattung findet nicht statt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung sowie die weitere Übernahme von Kosten für eine Immuntherapie.
Der am 26.03.19xx geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert.
Mit Schreiben vom 27.02.2014, bei der Beklagten eingegangen am 28.02.2014, beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten für eine Immuntherapie bei Dr. M. S. in B. R ... Seit Ende 1999 leide er an myelodysplastischem Syndrom, das Anfang 2000 diagnostiziert worden sei. Es seien mehrere Therapien in unterschiedlichen Kliniken erfolgt. Ein dauerhafter Erfolg habe sich jedoch nicht eingestellt. Er leide neben häufiger körperlicher Schwäche und depressiver Phasen vor allem unter immer wiederkehrender Sinusitis. Im Jahre 2013 sei eine "Hochrisikosituation" festgestellt worden, deren Konsequenz eine allogene Stammzellentransplantation sei, die jedoch mit hohen Risiken verbunden sei. Seitens der Universitätsklinik in E. sei vorgeschlagen worden, erneut eine Immunsuppressivtherapie durchzuführen. Diese habe er jedoch als extrem belastend und schwächend in Erinnerung und ein Erfolg der Therapie sei kaum nachzuweisen gewesen. Daher habe er nach Alternativen gesucht und diese in einer Therapie, basierend auf der Verwendung von Amygdalin als biologisch-natürliches Chemotherapeutikum und einer Immuntherapie mit zahlreichen Substanzen, durchgeführt von Dr. S., gefunden. Der Kostenrahmen bewege sich bei voraussichtlich 10.000 EUR bis 12.000 EUR. Er werde für die Dauer von 4 bis 6 Wochen (je nach Therapieverlauf) eine Ferienwohnung mieten und mit dem Auto anreisen. Diesem Antrag fügte der Kläger einen Kostenvoranschlag des Herrn Dr. S. vom 24.02.2014 sowie mehrere ärztliche Berichte und Befunde bei. Laut dem Kostenvoranschlag des Herrn Dr. S. vom 24.02.2014 für einen Zyklus einer Immuntherapie besteht dieser aus zwölf Behandlungen nach einem bestimmten Schema, welche je nach Blutanalyse individuell zusammengestellt werden. Im Übrigen werden die einzelnen Behandlungen sowie die anfallenden Sachkosten angegeben.
Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung dieses Antrags.
In ihrem Gutachten vom 12.03.2014 kamen die Ärzte des MDK Nordrhein, Kompetenz Centrum Onkologie zu dem Ergebnis, dass eine Kostenübernahme der beantragten Therapie nicht empfohlen werden könne, da keine der genannten Stoffe und Methoden nachweislich mit einem Nutzen belegt seien. Verwiesen werde auf eine Therapie mit Azacytidin, AML-Induktionschemotherapie, gefolgt von allogener Stammzelltransplantation als Konsolidierung. Die Durchführung von alternativen Heilmethoden in der vorliegenden Situation sei vital bedrohlich und daher schädlich.
Mit Bescheid vom 17.03.2014 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die Immuntherapie unter Verweis auf das Gutachten des MDK ab.
Mit Schreiben vom 13.05.2014, bei der Beklagten eingegangen am 19.05.2014, beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten für die Folgetherapie bei Dr. S ... Diese müsse fortgeführt werden, damit ein dauerhafter Erfolg, der sich auf das Knochenmark auswirke, möglich sei. Dr. S. habe ihm hierfür einen Therapieplan zusammengestellt. Auf ein Jahr hochgerechnet würden sich die Kosten auf ca. 16.100 EUR belaufen.
Mit Bescheid vom 24.06.2014 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die Fortsetzung der Immuntherapie unter Verweis auf die Begründung in ihrem Bescheid vom 17.03.2014 ab.
Mit Schreiben vom 02.07.2014 legte die Prozessbevollmächtigte des Klägers Widerspruch gegen die Bescheide vom 27.02.2014 (gemeint sein dürfte der Bescheid vom 17.03.2014) und vom 24.06.2014 ein.
Mit Schreiben vom 20.08.2014 begründete sie den Widerspruch dahingehend, dass es sich bei der streitgegenständlichen Immuntherapie zwar um eine neue Untersuchungs- und Behand...