Entscheidungsstichwort (Thema)
Beschränkung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses bei nicht rechtzeitiger Vorlage vom MDK angeforderter Rechnungsunterlagen
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 setzt u. a. die Notwendigkeit stationärer Behandlung nach § 27 Abs. 1 SGB 5 voraus.
2. Hat das Krankenhaus dem MDK die von diesem fristgerecht angeforderten Unterlagen nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 S. 4 bis 5 der Prüfverfahren-Vereinbarung vollständig übermittelt, so hat es nach Abs. 2 S. 6 dieser Vorschrift nur Anspruch auf den unstreitigen Rechnungsbetrag.
3. Bei der Frist handelt es sich nicht um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist im klassischen Sinn. Sie hat jedoch die Wirkung einer fehlenden Berücksichtigungsfähigkeit der Unterlagen im weiteren Verwaltungs- und gerichtlichen Verfahren; damit ist sie wie eine Ausschlussfrist zu behandeln.
4. Die Fristenregelung ist von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG gedeckt.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird auf 1.496,68 EUR festgesetzt. 4.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine Krankenhausbehandlung, wobei zwischen den Beteiligten nunmehr nur noch streitig ist, inwiefern die einzig eine Mehrfachfragmentur belegenden Röntgenbilder im gerichtlichen Verfahren berücksichtigt werden dürfen.
Die bei der Beklagten versicherte Sandra K. (geb. am xx.xx.1977, im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom 24.02.2017 bis 28.02.2017 im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte wegen einer Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks, die mit einer offenen Reposition des Außen- und Innenknöchels sowie Osteosynthese des Innenknöchels therapiert wurde.
Am 15.03.2017 stellte die Klägerin für diese Behandlung eine Rechnung in Höhe von 4.816,82 EUR aus auf der Grundlage der DRG I13E (bestimmte Eingriffe am Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk mit mäßig komplexen Eingriff oder bei Pseudoarthrose oder Revision einer Endoprothese am Kniegelenk ohne Wechsel oder BNB bestimmter Knochen) und der OPS-Codes 5-794.0n R (Offene Reposition einer Mehrfachfragmentur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Schraube: Tibia = Schienbein distal) und 5-794.2r R (Offene Reposition einer Mehrfachfragmentur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Platte: Fibula = Wadenbein distal) (Bl. 11/12 der Gerichtsakte).
Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag vollständig, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Einzelfallprüfung. Der MDK teilte der Klägerin in einem Schreiben vom 03.04.2017 (Bl. 11 der Verwaltungsakte) mit, dass er eine sekundäre Fehlbelegung und die Prozeduren 5-7940n und 5-794.2r prüfe und bat um Übersendung folgender Unterlagen bis zum 02.06.2017: "ärztliche Dokumentation (inkl. Verlauf, Anordnungen, Med.-Verordnungsblatt, OP-Bericht(e) / Eingriffsprotokoll(e), OPS-Nachweise (inkl. Komplexbehandlung), endgültige(r) Krankenhausentlassungsbericht(e), Laborbericht(e) (u. a. Kumulativbefund), Fieberkurve(n) (u ... a. Vitalparameter), Anamnesebogen / Aufnahmebefund / Einweisung, Pflegeverlaufsdokumentation, (postoperativer) Überwachungsbogen, Anästhesieprotokoll(e), Prämedikationsbogen), ggf. weiterer Unterlagen, die aus Ihrer Sicht für die Begutachtung relevant sein könnten" (Bl. 11/12 der Verwaltungsakte).
Die Klägerin übersandte dem MDK daraufhin die Krankenakte, indes ohne Röntgenbilder. Auf dieser Basis gelangte Dr. med. H. des MDK in seiner Gutachterlichen Stellungnahme vom 16.06.2017 (Bl. 13/17 der Verwaltungsakte) zu der Einschätzung, dass die kodierte Mehrfachfragmentur nicht nachvollziehbar sei und mithin anstatt der OPS 5-794.0n R (Offene Reposition einer Mehrfachfragmentur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Schraube: Tibia distal) OPS 5-793.1 n R (Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Schraube: Tibia distal) sowie OPS 5-794.2r R (Offene Reposition einer Mehrfachfragmentur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Platte: Fibula distal) OPS 5-793.3r R (Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Platte: Fibula distal) anzusetzen sei. Die Änderung der beiden OPS-Codes wirkt sich dahingehend auf die zu kodierende DRG aus, dass nur noch die mindervergütete DRG I13G (bestimmte Eingriffe am Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk ohne mäßig komplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, ohne Revision einer Endoprothese am Kniegelenk, ohne bestimmte offene Reposition, ohne Implantation von alloplastischem Knochenersatz) in Betracht kommt. Darüber war die Überschreitung bzw. das Erreichen der unteren Grenzverweildauer nicht medizinisch begründet und hätte um einen Tag abgekürzt werden können. Die Klägerin hätte hiernach nur 3.933,83 EUR und damit 1.496,68 EUR weniger in Rechnung stellen dürfen.
Am 04.07.201...