SG Duisburg Urteil vom 29.07.2021 - S 17 KR 65/18

Tenor

Der Bescheid vom 21.12.2017 wird aufgehoben.

Die Beklagten tragen die Kosten des Verfahrens jeweils zu 1/6.

Der Streitwert wird auf 256.750,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Widerlegung einer Mindestmengenprognose für Leistungen „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ für das Kalenderjahr 2018.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer GmbH ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus.

Die Beklagten forderten die Klägerin mit Schreiben vom 20.11.2017 zur Mitteilung auf, ob Leistungen gem. Anlage 1 der Mindestmengenregelungen (Mm-R) des Gemeinsamen Bundesauschuss (GB-A) auch im Kalenderjahr 2018 erbracht werden sollen und baten um Übersendung einer Aufforderung der bis zum 30.11.2017 tatsächlich erbrachte Leistungszahl des Kalenderjahres 2017 nach OPS-Ziffern differenziert.

Mit Schreiben vom 05.12.2017 übersandte die Klägerin die aktuellen Leistungsstatistiken für die Bereiche Ösophagus und Pankreas. Der Aufstellung und dem Schreiben war zu entnehmen, dass im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ im Jahre 2017 6 Eingriffe sowie im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ im Jahr 2017 5 Eingriffe stattgefunden haben. Im Jahre 2017 seien insgesamt 12 Patienten mit einem Ösophaguskarzinom behandelt worden; dabei habe bei einer außergewöhnlich hohen Zahl von drei Patienten Zweittumore bzw. Metastasen vorgelegen; weitere drei Patienten befinden sich derzeit noch in der neoadjuvanten Behandlung und sollen nach deren Abschluss definitiv einer Operation zugefügt werden. Im Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ seien im Jahre 2017 bisher neun Patienten behandelt worden; dabei habe sich ein Patient intraoperativ als inoperabel erwiesen und sei palliativ weiterbehandelt worden. Bei drei weiteren Patienten haben lokal fortgeschrittene, nicht resektable Pankreaskarzinome vorgelegen, die ebenfalls einer palliativen Behandlung zugeführt werden mussten. Im Vergleich zu den Vorjahren sei eine außergewöhnlich hohe Anzahl von Patienten mit inoperablen Karzinomen behandelt worden; dies erkläre die verhältnismäßig geringe Anzahl an kurativen Resektionen.

Mit Schreiben vom 21.12.2017 teilten die Beklagten zu 1) bis 6) der Klägerin mit, dass erhebliche Zweifel an der von der Klägerin am 05.12.2017 getroffene Prognose für das Kalenderjahr 2018 für die Leistungsbereiche „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ und „Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“ der Mm-R des GB-A bestehen und die Klägerin die beiden Leistungsbereiche im Kalenderjahr 2018 nicht bewirken dürfe. Dies wird seitens der Beklagten damit begründet, dass im Kalenderjahr 2017 erst 5 Pankreas-Eingriffe erbracht und damit die Mindestmenge von 10 Eingriffen deutlich unterschritten worden sei. Auch sei in den letzten Jahren ein kontinuierlicher Rückgang der Pankreas-Eingriffe zu verzeichnen; seit dem Jahre 2015 sei ein Rückgang von 65 Prozent zu verzeichnen. Die Ausführungen gelten auch für den Leistungsbereich „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“. Im Kalenderjahr 2017 seien erst 6 Eingriffe erbracht worden; damit sei die Mindestmenge von 10 Eingriffen ebenfalls deutlich unterschritten worden. Seit dem Jahre 2015 sei ein Rückgang von über 50 Prozent zu verzeichnen. Auch die von der Klägerin geschilderten Umstände lassen nicht auf eine Trendumkehr schließen, da es in jedem Jahr einen nennenswerten Anteil von inoperativen Patienten gebe. Das Schreiben vom 21.12.2017 enthielt keine Rechtsbehelfsbelehrung; im Briefkopf des Schreibens waren die Beklagten zu 1) bis 6) einzeln aufgeführt.

Die Klägerin hat am 18.01.2018 über ihren Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben und begehrt die Aufhebung des Bescheides vom 21.12.2017. Die Klägerin lässt vortragen, dass es sich bei dem Schreiben vom 21.12.2017 um einen Verwaltungsakt handele und die Beklagten zu 1) bis 6) als Landesverbände der Krankenkassen nach § 136b Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zuständig für Entscheidungen über eine Leistungs- und Abrechnungsberechtigung nach der Mm-R sei. Nach der Mm-R seien für beide Leistungsbereiche eine Mindestmenge von jährlich 10 Eingriffen vorgesehen. Nach und vor dem jeweiligen Eingriff werden die Versicherten oftmals von der Abteilung für Hämatologie und internistische Onkologie im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Im März 2017 sei der bisherige Chefarzt der Abteilung nach neun Jahren ausgeschieden; seit April 2017 sei Herrn Dr. Chefarzt der Abteilung. Durch diesen Chefarztwechsel sei der Tatbestand der personellen Neuausrichtung nach Nr. 4 der Anlage 2 der Mm-R in der Fassung vom 20.12.2015 (Mm-R a.F.) erfüllt. Zwar sei die Anlage 2 in der neuen Fassung der Mm-R durch Beschluss des GB-A vom 06.12.2017 mit Inkrafttreten zum 01.01.20218 gestrichen worden; es greife allerdings die Übergangsregelung in § 10 Abs. 3 Mm-R. Es komme bei dem Vorliegen der Ausnahmetatbestände der ...