Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflege in Geburtshaus. Kostenübernahme. Fehlen. Vergütungsvertrag. erstattungsfähige Kosten
Leitsatz (amtlich)
1. Eine von Hebammen geleitete Einrichtung der Geburtshilfe (Geburtshaus) ist als andere Einrichtung iS des § 197 S 1 RVO nicht den Zulassungsbeschränkungen nach den §§ 107 und 108 SGB 5 unterworfen (Abweichung von BSG vom 23.11.1995 - 1 RK 5/94 = Breith 1996, 466 = SozR 3-2500 § 13 Nr 9).
2. Besteht zwischen dem Geburtshaus und den Verbänden der Krankenkassen kein Vergütungsvertrag, bemisst sich die Höhe der erstattungsfähigen Kosten (ohne Gebühren für Hebammenleistungen und Auslagen bei Vorsorge, Geburt und Nachsorge) einer Entbindung im Geburtshaus analog der Fallpauschalen der Anl 1.1 zur BPflV bzw ab 1.1.1998 des Entgeltkatalogs nach § 17 Abs 2a KHG. Eine Beschränkung auf den Basis-Betriebskostenanteil eines Krankenhauses ist dabei nicht gerechtfertigt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine Entbindung im Geburtshaus
Die ... 1966 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin entband ... 1997 ihren Sohn D K im Geburtshaus ... Die Aufnahme im Geburtshaus erfolgte am 14. ... 1997 um 23.30 Uhr und die Entlassung am 16. ... 1997 um 7.00 Uhr. Ein Vergütungsvertrag zwischen dem Geburtshaus ... und den gesetzlichen Krankenkassen existiert bislang nicht. Das Geburtshaus ... stellte der Klägerin 1.100,00 DM ohne Gebühren für Hebammenleistungen und Auslagen bei Vorsorge, Geburt und Nachsorge in Rechnung (Rechnung vom ... 1997). Die Kosten der Hebammenleistungen der Geburt rechnete die betreuende Hebamme direkt mit der Beklagten ab.
Die Beklagte erstattete der Klägerin für die Kosten der ambulanten Entbindung im Geburtshaus ... einen Zuschuss in Höhe von 350,00 DM (Pauschale für die Hebammengebühr) und lehnte eine weitere Kostenbeteiligung mit Bescheid (ohne Rechtsbehelfsbelehrung) vom 25. März 1997 ab. Das Geburtshaus ... sei kein Krankenhaus und zähle auch nicht zu den "anderen Einrichtungen" im Sinne des § 197 Reichsversicherungsordnung (RVO). Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts bestehe ein Leistungsanspruch nur in Einrichtungen, die zur Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.
Den hiergegen am 01. Juli 1997 unter Verweis auf das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 16. Dezember 1993 (L-1/Kr-586/89) eingelegten Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit am 05. November 1997 zugestellten Widerspruchsbescheid vom 03. November 1997 zurück. Zur Begründung legte sie dar, bei dem Geburtshaus ... handele es sich weder um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung -- Fünftes Buch -- (SGB V) noch um eine "andere Einrichtung" nach § 197 Satz 1 RVO, da es nicht als Krankenhaus zugelassen und auch kein Versorgungsvertrag mit den Krankenkassenverbänden abgeschlossen worden sei. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 23. November 1995 (1 RK 5/94) hätten Frauen anläßlich einer Entbindung nur einen Anspruch auf Leistungen in einer Einrichtung, die zur Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sei.
Am 27. November 1997 hat die Klägerin beim Sozialgericht Frankfurt am Main Klage erhoben. Sie ist der Ansicht, dass die Beklagte gemäß § 197 Satz 1 RVO die für die Entbindung entstandenen Kosten zu erstatten hat, da es sich bei dem Geburtshaus ... nicht um ein Krankenhaus, sondern um eine "andere Einrichtung" im Sinne des § 197 RVO handele, die den Zulassungsbeschränkungen der §§ 107 und 108 SGB V nicht unterworfen sei. Nach § 107 SGB V bedürften nur Krankenhäuser sowie Einrichtungen der Vorsorge und Rehabilitation der Zulassung. Das Hessische Landessozialgericht habe in seinem Urteil vom 16. Dezember 1993 entschieden, dass Entbindungsheime nicht zu den stationären Einrichtungen gehören, die nach § 371 RVO a.F. einer besonderen Genehmigung bedürfen, um zur Leistungserbringung berechtigt zu sein. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 23. November 1995 sei nicht einschlägig, weil es dort um ein privates nicht zugelassenes Krankenhaus gegangen sei. Aus der klaren Unterscheidung zwischen Krankenhaus und "andere Einrichtung" in § 197 RVO folge zwingend, dass die "andere Einrichtung" kein Krankenhaus sei. Dies decke sich auch mit der Begriffsbestimmung des § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, wonach für ein Krankenhaus eine ständige ärztliche Leitung nötig sei, während Geburtshäuser als stationäre Einrichtung der Geburtshilfe gerade von Hebammen geleitet werden. Desweiteren beruft sich die Klägerin auf die Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit vom 16. Januar 1998 an den AOK-Bundesverband. Daraus ergebe sich, dass auch von Hebammen geleitete Einrichtungen zu den Einrichtungen des § 197 RVO zählen. Desweiteren könne der Maßstab für die Höhe der Kostenerstattung nicht allein die Fallpauschale sein, die bei einer ambulanten Hebammengeburt im Krankenhaus nach Ziffer 1603 der Anlage 1 der Verordnung zur Regel...
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