Entscheidungsstichwort (Thema)
Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für eine ambulant durchzuführende Liposuktion (Fettabsaugung)
Orientierungssatz
1. Der Versicherte hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Liposuktion - Fettabsaugung - im Rahmen der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung durch die Krankenkasse.
2. Eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darf in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 135 Abs. 1 SGB 5 nur dann zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB 5 eine positive Empfehlung über die Anerkennung des diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzens abgegeben hat.
3. Hieran fehlt es bei der Liposuktion. Das vom Gemeinsamen Bundesausschuss am 22. 5. 2014 eingeleitete Beratungsverfahren zur Bewertung der Liposuktion bei Lipödem ist nicht abgeschlossen.
4. Eine neue Behandlungsmethode ist nach § 137c Abs. 3 S. 1 SGB 5 ohne Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses lediglich im Rahmen einer stationär durchgeführten Behandlung erstattungsfähig.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kosten der Durchführung einer ambulanten Liposuktion.
Die Klägerin leidet unter einem Lipödem, einer voranschreitenden Erkrankung, die durch die atypische, symmetrische Häufung von Fettgewebe gekennzeichnet ist.
Am 14.03.2016 stellte sie bei der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der Kosten einer sogenannten Liposuktion. Hierunter versteht man eine Operation, bei der Fettzellen an bestimmten Stellen unter der Haut mit Kanülen abgesaugt werden. Der Antrag wurde am 18.03.2016 von der Beklagten mit der Begründung abgelehnt, die Liposuktion sei nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) enthalten und daher als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) zu qualifizieren. Eine solche werde jedoch nur vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse umfasst, sofern der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) diesbezüglich eine positive Empfehlung abgegeben habe. Dies sei jedoch bisher nicht geschehen. Auch ein Mangel des gesetzlichen Leistungssystems sei nicht zu erkennen.
Hiergegen legte die Klägerin am 24.03.2016 Widerspruch ein. In diesem führte sie aus, dass Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Empfehlung abgegeben habe, gemäß § 137c Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - unter bestimmten Umständen im Zuge einer stationären Behandlung angewandt werden dürften.
Mit Widerspruchsbescheid vom 03.05.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In diesem trug sie ergänzend vor, dass auch der Anwendungsbereich des § 2 Absatz 1a Satz 1 SGB V nicht eröffnet sei, da es sich bei dem Lipödem nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Krankheit handele.
Die Beklagte ließ die Liposuktion bei Ihrem behandelnden Arzt, Herrn Prof. Dr. D in insgesamt drei Behandlungen (27.04.2016, 25.05.2016, und 22.06.2016) ambulant durchführen, wofür der behandelnde Arzt 15.970,50 EUR in Rechnung stellte.
Am 25.05.2016 hat die Klägerin Klage erhoben. Hierin verfolgt sie ihr Begehr weiter und trägt ergänzend vor, dass die Liposuktion medizinisch notwendig und ohne Alternative sei. Zudem sei eine konservative Therapie erheblich teurer, weshalb auch das Wirtschaftlichkeitsgebot einer Kostenübernahme nicht im Wege stehe.
Die Klägerin beantragt:
Der Bescheid der Beklagten vom 18.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.05.2016 wird aufgehoben und die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin die Kosten einer Liposuktion i.H.v. 15.970,50 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt:
Die Klage wird abgewiesen.
Sie verweist vollumfänglich auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die Klage hat keinen Erfolg. Sie ist zulässige aber unbegründet.
Der angefochtene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist nicht zu beanstanden und beschwert die Klägerin nicht i.S.d. § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Sie hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der selbst beschafften Liposuktion.
Als Rechtsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch kommt vorliegend allein § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Konnte die Krankenkasse demgemäß eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V).
Eine Unaufschiebbarkeit der Leistung ist vorliegend nicht gegeben. Eine solche liegt nur dann...
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