Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Plausibilitätsprüfung. Erstellung von Tagesprofilen unter Einbeziehung von Quartalsleistungen
Orientierungssatz
1. Bei der Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden.
2. In Ablehnung an die Empfehlungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist es nicht zulässig, in die Tagesprofile sog Quartalsziffern einzubeziehen.
3. Eine Umrechnung der Gesamtstundenzahl der Quartalsleistungen anteilig auf einzelne Arbeitstag und anschließende Einbeziehung in die Tagesprofile ist ebenfalls unzulässig.
Tatbestand
Streitig ist eine Honorarkürzung im Rahmen einer von der Beklagten durchgeführten “Plausibilitätsprüfung„ für die Quartale I - III/1999.
Die Klägerin nimmt als Frauenärztin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte führte im Hinblick auf die in den streitgegenständlichen Quartalen im Vergleich zur Fachgruppe erhöhten Fallwerte der Klägerin eine “Plausibilitätsprüfung„ durch. Entsprechend den vom Vorstand hierzu beschlossenen Vorgaben ging sie hierbei in der Weise vor, dass sie zunächst anhand von Tagesprofilen die tägliche Arbeitszeit (außer den Wochenenden) ermittelte. Hierzu wurde nach Auswertung der Abrechnungsunterlagen der zeitliche Aufwand für die von der Klägerin erbrachten und abgerechneten Leistungen je Arbeitstag zusammengeführt. Soweit der Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) hinsichtlich der in den Tagesprofilen berücksichtigten Leistungen keine Zeitvorgaben enthielt, legte die Beklagte die vom Vorstand festgelegten Zeiteinheiten zugrunde. Ergab das auf diese Weise ermittelte Arbeitszeitprofil Arbeitstage mit einer Arbeitszeit von mehr als 14 Stunden, kürzte die Beklagte das Honorar in dem Ausmaß, das dem Anteil der quartalsbezogenen Summe der über ein 14-stündigen Arbeitstag hinausgehenden Arbeitsstunden an der für geprüfte Quartal ermittelten Gesamt-Arbeitszeit entspricht. Im Ergebnis des Überprüfungsverfahrens forderte die Beklagte Honorar in Höhe von 2.705,35 DM für das Quartal I/1999, 2.124,83 DM für das Quartal II/1999 und 1.537,90 DM für das Quartal III/1999 zurück. Nach den vom Vorstand beschlossenen Grundsätzen zur Durchführung gezielter Plausibilitätskontrollen sei von der Rechtswidrigkeit einer Abrechnung grundsätzlich auszugehen, wenn diese gehäuft einzelne Tage mit Tagesarbeitszeiten von mehr als 14 Stunden beinhalte. Hierzu listete die Beklagte zu jedem Quartal jeweils mehrere Arbeitstage auf, die Arbeitszeiten zwischen 14,02 und 16,95 Stunden ausweisen. Insofern seien die Abrechnungen als rechtswidrig anzusehen und könnten nicht anerkannt werden (Bescheid vom 18. August 2003). Der Widerspruch blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 9. Juli 2004).
Hiergegen richtet sich die Klage. Die Klägerin leitet eine Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide insbesondere aus der Tatsache ab, dass die Beklagte bei der Ermittlung der tagesbezogenen Arbeitzeitprofile die sog. Quartalsziffern 1, 100, 102 und 415 EBM einbezogen habe. Dies sei fehlerhaft, denn diese Leistungspositionen dürften - dies entspreche auch der Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) - lediglich bei der Erstellung von Quartalsprofilen Berücksichtigung finden. Der Prozessbevollmächtigte legte in diesem Zusammenhang eine Aufstellung der um diese “Quartalsziffern„ bereinigten täglichen Arbeitszeiten der Klägerin an den von der Beklagten beanstandeten Tagen vor, wonach durchweg von täglichen Arbeitszeiten unterhalb von 14 Stunden auszugehen sei. Vor diesem Hintergrund könne auch im Hinblick auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 24. November 1993 (6 RKa 70/91) nicht von einer offensichtlichen Unrichtigkeit der Honorarabrechnungen ausgegangen werden.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 18. August 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 9. Juli 2004 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie sieht sich an die Empfehlungen der KBV nicht gebunden. Vor dem Hintergrund, dass auch für die Quartalsleistungen umfangreiche ärztliche Tätigkeiten und Betreuungsleistungen anfallen würden, sei die gänzliche Außerachtlassung der Quartalsziffern im Tagesprofil nicht vertretbar. Die Beklagte habe daher in den streitgegenständlichen Quartalen nunmehr eine Umrechnung der Quartalsziffern vorgenommen. Dazu sei der Umfang der Quartalsziffern von der jeweiligen täglichen Arbeitszeit abgezogen worden, der zeitliche Gesamtumfang der Quartalsziffern an Werktagen ermittelt und schließlich durch die Anzahl aller Werktage dividiert worden. Der so ermittelte Durchschnittswert sei abschließend zu den Arbeitszeitvolumina der einzelnen Werktage addiert worden. Nach Umrechnung der Quartalsziffern hätten die Tagesprofile bei der Klägerin Behandlungszeiten ergeben, welche zwar relativ geringfügig die Grenze von 14 Stunden überschreiten würden, dies jedoch in einer Häufigkeit, welche nicht mehr als plausibel angesehen werden könne. Hierbei sei ein S...