SG Kassel Gerichtsbescheid vom 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütung für Krankenhausbehandlung. Einwendungs- und Ausschlussfristen in Abrechnungsrechtsstreiten

Leitsatz (amtlich)

Zu möglichen Einwendungs- und Ausschlussfristen in Abrechnungsrechtsstreiten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nach § 276 Abs 2 SGB V bzw nach der Prüfverfahrensvereinbarung.

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 2.400,54 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von jeweils 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 26. November 2014 zu zahlen.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Beklagte hat einschließlich der Kosten der Klägerin insgesamt die Kosten des Rechtsstreites zu tragen.

4. Soweit die Klägerin beschwert ist, wird die Berufung nicht zugelassen.

5. Der Wert des Streitgegenstandes wird mit 2.400,54 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung zzgl. Zinsen im Streit.

Der 1952 geborene, bei der Beklagten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherte H. (H.) befand sich vom 24. April 2014 bis 26. April 2014 in vollstationärer Krankenhausbehandlung der Gefäßchirurgie des A-Krankenhauses in den A-Kliniken A-Stadt, deren Trägerin die Klägerin ist, wobei dem ausweislich des Entlassungsberichtes vom 5. Juni 2014 diagnostisch ein blue Toe bei pAVK-Stadium IIb links mit einer seit 2 - 3 Wochen bestehenden Gehstreckenverkürzung auf 200 Meter zugrundgelegen hatte. Darüber hinaus ein Zustand nach 1997 erlittenem Verkehrsunfall mit Hüftfraktur sowie Unterschenkelzertrümmerung und anschließender 4-fach Hüftoperation - nun mit Infekt - sowie multiplen Unterschenkelosteosynthesen. Weiterhin eine Kontrastmittelallergie und ein arterieller Hypertonus. Insoweit war die Aufnahme zur gefäßchirurgischen Therapie erfolgt, hier konkret einer PGE I-Infusionstherapie sowie einer Angiographie der Bauch-, Becken- und Beinarterien, in deren Verlauf sich der Versicherte dann jedoch auf eigenen Wunsch am 26. April 2014 in die häusliche Behandlung entlassen hat.

Von der Klägerin waren der Beklagten aus Anlass des vorgenannten vollstationären Krankenhausaufenthaltes ihres Versicherten H. dann unter dem 29. April 2014 hierfür insgesamt 2.400,54 Euro in Rechnung gestellt worden. Dies auf der Grundlage der DRG F65B (periphere Gefäßkrankheiten ohne komplexe Diagnose oder ohne äußerst schwere CC), wobei die vorgenannte Rechnung auf der Grundlage der zwischen den Beteiligten bestehenden vertraglichen Vereinbarungen dann auch zunächst ohne Absetzungen in vollem Umfang ausgeglichen worden war.

Gleichzeitig hatte die Beklagte dann jedoch auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Rechnungsprüfung beauftragt, die zunächst jedoch unbearbeitet blieb und stattdessen seitens des MDK unter dem 16. Juni 2014 an die Beklagte unerledigt zurückgegeben wurde. Dies mit der Begründung, dass die Klägerin die seitens des MDK unter dem 5. Mai 2014 mit einer Fristsetzung von 4 Wochen zur Rechnungsprüfung benötigten notwendigen medizinischen Unterlagen nicht übermittelt habe, so dass dem MDK eine sachgerechte medizinische Beurteilung nicht möglich gewesen sei. Letzteres hatte dann wiederum die Beklagte zum Anlass genommen, sich unter dem 17. Juni 2014 an die Klägerin zu wenden und diese nochmals selbst aufzufordern, dem MDK die von diesem angeforderten Unterlagen zu übersenden, nachdem der aus Sicht der Beklagten strittige Rechnungsbetrag bereits an die Klägerin überwiesen worden sei. Weiter war insoweit ausgeführt worden, dass, sofern nicht innerhalb von 14 Tagen die angeforderten Unterlagen beim MDK eingingen, die Beklagte das Prüfverfahren als abgeschlossen betrachte.

Nachdem am 1. Juli 2014 dann diverse Unterlagen durch die Klägerin beim MDK eingegangen waren, wurde von diesem schließlich unter dem 19. November 2014 in einer nach Aktenlage gefertigten gutachterlichen Stellungnahme durch den Facharzt für Chirurgie C. das Vorliegen vollstationärer Krankenhausbehandlungsnotwendig auf Seiten des Versicherten H. im gesamten Zeitraum vom 24. April 2014 bis 26. April 2014 verneint. Insoweit hätte eine ambulante Diagnostik/Therapie ausgereicht. Eine akutstationäre Behandlungsnotwendigkeit sei anhand der vorgelegenen Unterlagen nicht nachvollziehbar. Die Diagnostik hätte insgesamt im ambulanten Bereich erfolgen können. Bei beschriebenem Stadium IIb der pAVK sei darüber hinaus eine Infusionstherapie mit Prostaglandin nicht nachvollziehbar.

Dies dann wiederum mit der Folge, dass die Beklagte die Klägerin unter dem 21. November 2014 entsprechend informierte, die Klägerin bat, ihre Daten dahingehend zu überprüfen und der Beklagten eine Rechnungsgutschrift zukommen zu lassen. Gleichzeitig wurde die Klägerin um Zusendung einer neuen Abrechnung entsprechend der Beurteilung des MDK gebeten sowie um die Übermittlung einer korrigierten Entlassungsanzeige, wobei der bereits gezahlte Rechnungsbetrag bereits intern verrechnet worden sei. ...