SG Kassel Urteil vom 14.02.2018 - S 12 KR 171/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Einwendungs- und Ausschlussfristen in Abrechnungsrechtsstreiten

Leitsatz (amtlich)

Zu möglichen Einwendungs- und Ausschlussfristen in Abrechnungsrechtsstreiten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nach § 7 Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg), Fortführung von SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 512/15 und S 12 KR 594/15 = juris.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 18.05.2021; Aktenzeichen B 1 KR 24/20 R)

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 1.166,00 Euro zzgl. Zinsen hieraus in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der Q-bank seit dem 28. August 2015 zu zahlen.

2. Die Beklagte hat einschließlich der Kosten der Klägerin insgesamt die Kosten des Rechtsstreites zu tragen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse verpflichtet ist, der Klägerin als Krankenhausträgerin des A-Krankenhauses aus Anlass einer dortigen vollstationären Krankenhausbehandlung eines/einer/verschiedener, nicht namentlich benannter Versicherten der Beklagten weitere 1.166,00 Euro zzgl. Zinsen hieraus in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der Q-bank seit dem 28. August 2015 zu zahlen.

Die 19xx geborene, bei der Beklagten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte B. befand sich vom 20. bis 22. Mai 2015 in vollstationärer Krankenhausbehandlung im A-Krankenhaus, eines Krankenhauses im Verbund der C Holding AG. Dort konkret im Interdisziplinären Brustzentrum des Krankenhauses, wobei die vollstationäre Aufnahme der Versicherter B. wiederum über die Interdisziplinäre Zentrale Notaufnahme des A-Krankenhauses erfolgt war. Diagnostisch hatte dem bei lokalem Progress und einem Zustand nach Mamma-Karzinom 2012 sowie einem Lokalrezidiv 2014 eine pulmonale Metastasierung zugrunde gelegen. Insoweit waren eine vollstationäre Diagnostik mittels Laborwertbestimmung und - jeweils noch am Aufnahmetag - ein CT von Thorax und Abdomen erfolgt. Darüber hinaus ein psychiatrisches Konzil sowie eine Echokardiographie am 22. Mai 2015, wobei die Versicherte schließlich am 22. Mai 2015 um 12:29 Uhr mit Planung eines weiteren Eingriffs entlassen worden war.

Von der Klägerin der Beklagten aus Anlass der vorgenannten vollstationären Krankenhausbehandlung in Rechnung gestellt worden waren schließlich unter dem 27. Mai 2015 insgesamt 2.078,64 Euro. Dies auf der Grundlage eines fall-/tagesbezogenen Entgelts nach der einschlägigen Fallpauschalen-Vereinbarung 2015 auf der weiteren Grundlage u.a. der DRG E71C (Neubildungen der Atmungsorgane, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC).

Nach sodann zunächst erfolgtem Rechnungsausgleich durch die Beklagte, die Rechnung war am 28. Mai 2015 bei der Beklagten eingegangen, gab diese schließlich unter dem 17. Juni 2015 eine Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Auftrag, wobei geprüft werden sollte, ob hier die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer bzw. das Erreichen der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet gewesen sei. Gleichzeitig zeigte die Beklagte der Klägerin unter demselben Datum die Einleitung des Prüfverfahrens und die Beauftragung des MDK als solches an, wobei die Beklagte als Rechtsgrundlagen hierfür auf die §§ 4 Satz 1, 6 Abs. 1e der Prüfverfahrensverordnung (PrüfvV) verwies. Weiter führte die Beklagte insoweit aus, dass ihr auf der Grundlage der ihr nach § 301 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) vorliegenden Daten die Verweildauer der o.a. Krankenhausbehandlung nicht nachvollziehbar sei und somit eine Fehlbelegungsprüfung angezeigt werde.

Noch unter dem 18. Juni 2015 zeigte dann auch der MDK der Klägerin unter Verweis auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bzw. § 275 Abs. 1c SGB V an, dass ihn die Beklagte per Datenträgeraustausch mit Eingang am 17. Juni 2015 im o.a. Behandlungsfall mit einer Prüfung der o.a. Fragegestellung beauftragt habe. Insoweit bat der MDK die Klägerin um Übersendung von Anästhesieprotokollen, der ärztlichen Dokumentation (Anordnungen usw.), der Aufnahmedokumentation Arzt, der Aufnahmedokumentation Pflege, der ggf. vorhandenen Dekubitus-Dokumentation, von Fieber-/Tageskurven, Interventionsberichten, dem Krankenhausentlassungsbericht (Arztbrief), der Histologie, von Laborberichten/Mikrobiologie/Blutgasanalysen, Operationsberichten und dem Pflegebericht. Weiter war ausgeführt worden, dass, sollten darüber hinaus weitere Unterlagen für die Bewertung des Sachverhaltes relevant sein, auch diese den vorgenannten Unterlagen beizufügen seien. Diesbezüglich beziehe sich der MDK auf § 275 Abs. 1 SGB V iVm § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V sowie auf die PrüfvV gemäß § 17c Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Die Prüfanzeige gelte dabei auch, falls es sich um eine ambulante Behandlung im Krankenhaus gehandelt habe. Sollte der MDK bis zum 16. Juli 2015 keinen Eingang feststellen, werde er den Auftrag der Beklagten zurückgeben. Verspätet eingegangene Unterlagen dürften für Fä...