Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Einreichung von Unterlagen -
Leitsatz (amtlich)
1. Verstößt ein Krankenhaus gegen die vierwöchige Frist zur Einreichung von Unterlagen nach § 7 Abs 2 der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) vom 1.9.2014, so führt dies zum Erlöschen der ursprünglichen Vergütungsforderung.
2. § 7 Abs 2 der Prüfverfahrensvereinbarung ist von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs 2 KHG gedeckt (Anschluss an LSG Stuttgart vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 = juris RdNr 52).
Orientierungssatz
Az beim LSG Darmstadt: L 8 KR 41/19
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die notwendigen Kosten zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 7.607,48 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Vergütung in Höhe von 7.607,48 € für die stationäre Behandlung der bei der Beklagten versicherten Patientin A. A. im Zeitraum vom 09.12. bis 15.12.2015.
Die Klägerin behandelte die 1969 geb. Patientin A. A. in ihrer Klinik im Zeitraum 09.12. bis 15.12.2015 vollstationär. Mit Rechnung vom 11.02.2016 machte sie einen Betrag in Höhe von 7.607,48 € auf der Grundlage des DRG L06A (Kleine Eingriffe an der Harnblase mit äußerst schwerer CC) geltend, den die Beklagte beglich.
Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren ein. Sie zeigte der Klägerin mit Schreiben vom 10.03.2016 die Einleitung des Prüfverfahrens an. Der MDK Hessen teilte der Klägerin mit Schreiben vom 14.03.2016 den Erhalt des Prüfauftrags an mit der Fragestellung: "Bestand die Notwendigkeit der vollstationären KH-Behandlung nach § 39 SGB V für die gesamte Dauer vom … bis …? Unterfrage: Die Notwendigkeit der stationären Behandlung vom 09.12.2015 bis 15.12.2015 ist nicht ersichtlich." Daneben sei die "Nebendiagnose R15 und das Zusatzentgelt ZE2015-36 nicht nachvollziehbar." Der MDK Hessen forderte von der Klägerin mit Schreiben vom 15.03.2016 verschiedene Unterlagen an.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 19.05.2016 mit, der MDK habe ihr mitgeteilt, dass die angeforderten Unterlagen nicht fristgerecht zugeschickt worden seien. Sie bat um Stornierung des Rechnungsbetrags, ggf. werde sie eine Aufrechnung vornehmen. Sie nahm dann unter Datum vom 20.06.2016 eine Aufrechnung mit weiteren unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin vor.
Die Klägerin hat am 03.01.2018 die Klage erhoben. Sie trägt vor, die MDK-Prüfaufträge seien widersprüchlich, weshalb sich die Beklagte nicht auf die vierwöchige Frist zur Übersendung der Unterlagen berufen könne. Mit dem Schreiben vom 14.03.2016 habe der MDK eine Begehung im Krankenhaus angekündigt. Tags darauf habe er sodann einen Prüfauftrag für ein schriftliches Verfahren mit der Bitte um Übersendung von Unterlagen versandt. Darüber hinaus mangele es den Vertragspartnern der Prüfverfahrensvereinbarung an einer Ermächtigungsgrundlage. Dies verdeutlichten verschiedene instanzgerichtliche Entscheidungen. Es gelte auch der Amtsermittlungsgrundsatz. § 103 SGG könne nur durch förmliches Bundesgesetz außer Kraft gesetzt werden. Die Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft bestätige ebf. ihre Rechtsauffassung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.607,48 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.06.2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, sie dürfe die Zahlung nach § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung verweigern. Die Eingangsfrist für die Unterlagen habe am 13.04.2016 geendet. Es greife die Ausschlussfrist des § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung, weil die geforderten Unterlagen bis zu diesem Zeitpunkt nicht eingegangen seien. Daran ändere nichts, dass der MDK noch einen Tag vor Einleitung der Prüfung eine Begehung angekündigt habe. Die Prüfung sei eindeutig mit dem Schreiben vom 15.03.2016 eingeleitet worden. Dieses Schreiben hebe das ältere Schreiben auf. Bei § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 der Prüfverfahrensvereinbarung handele es sich klar um eine Ausschlussfrist. Sie schließe sich der Stellungnahme des GKV-Spitzenverbands an. LSG Baden-Württemberg vom 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 - sehe die Regelung von § 17c Abs. 2 KHG als gedeckt an.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid nach § 105 SGG entscheiden. Die Sache hat keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art, und der Sachverhalt ist geklärt. Die Kammer hat die Beteiligten hierzu mit Verfügung vom 03.12.2018 angehört. Eine Zustimmung der Beteiligten ist nicht erforderlich.
Die Klage ist zulässig, denn sie ist insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.
Die Klage ist aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 7.607,48 € zzgl. Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem jew...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen