Entscheidungsstichwort (Thema)
Höhe der Vergütung des Physiotherapeuten für die von ihm erbrachte Leistung bei fehlender Vereinbarung mit den Krankenkassenverbänden
Orientierungssatz
1. Nach § 124 Abs. 2 Nr. 4 SGB 5 ist die Höhe der Vergütung eines zugelassenen Physiotherapeuten für die von ihm erbrachten Leistungen, u. a. für Hausbesuche, davon abhängig, dass er dem maßgeblichen Vertrag mit den Mitgliedskassen der Landesverbände beigetreten ist. Ist dies nicht der Fall oder ist eine Vergütungsvereinbarung gekündigt, so kann nicht über § 316 BGB eine höhere Vergütung bestimmt werden.
2. Können sich die Beteiligten in dem nach § 125 Abs. 2 SGB 5 vorgesehenen Verfahren nicht einigen, so ist die Höhe der Vergütung nach § 818 Abs. 2 BGB zu bestimmen. Der nicht einigungswillige Leistungserbringer kann nicht mehr verlangen, als das, was die Krankenkassen nach erfolgreichem Abschluss vergleichbarer Vereinbarungen zahlen müssen.
3. Sinn einer jeden Regelung ist es, den Therapeuten zu einer möglichst wirtschaftlichen Leistungserbringung anzuhalten. Bei Heimunterbringung des Versicherten stehen dem Physiotherapeuten jeweils ca. drei Stunden zum Erbringen der Leistungen zur Verfügung. Wird die Therapie für verschiedene Patienten durch eine Mittagspause unterbrochen, sodass zwei Anfahrten erforderlich sind, so wird die Neuanfahrt nach der Pause lediglich mit 2,50 €. vergütet.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind unter den Beteiligten nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Vergütung für Hausbesuche. Die Klägerin betreibt eine krankengymnastische Praxis in C, in der mehrere Physiotherapeuten angestellt sind. Sie ist als Leistungserbringerin nach § 124 Buch V des Sozialgesetzbuches zugelassen. Seit Jahren streitet sie um (höhere) Gebühren von den gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen, die sie deren Mitgliedern erbringt. Sie gehört keinem Berufs- verband an, der sich bezüglich krankengymnastischer Leistungen und der dafür zu zahlenden Vergütungen mit den gesetzlichen Krankenkassen vertraglich gebunden hat. Sie rechnet - unter dem Vorbehalt von Nachforderungen - nach dem Vertrag ab, den der Interessenverband Freiberuflicher Krankengymnasten e.V. und der Landesverband nordrhein-westfälischer Krankengymnasten/Physiothera- peuten e.V. unter anderem mit dem AOK Landesverband Rheinland über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen am 25.06.1991 abgeschlossen hat. Nach Anlage 2 zu diesem Vertrag ist bei Behandlung mehrerer Patienten während eines Hausbesuches nur einmal die volle Hausbesuchsgebühr (Hausbesuch gemäß Nr. 29901 zuzüglich Wegegeld gemäß Nr. 29911) und für jeden weiteren Patienten eine reduzierte Gebühr in Höhe von 5,30 DM bis zum 31.07.2001 und danach in Höhe von 5,39 DM berechnungsfähig. Bei der Beklagten ist der im Jahre 1906 geborene H versichert. Er lebt in einem Heim an der G in C. Ihm verordnete der praktische Arzt Dr. med. L aus C unter dem 13.07.2001 zehnmal Krankengymnastik mit Hausbesuch bei der Diagnose: Zustand nach Prostata-Ca und Bandscheibenoperation. Bei den fünf Behandlungen im Juli 2001 zahlte die Beklagte einmal den vollen Satz von 18,- DM, im übrigen 5,30 DM, bei den fünf Behandlungen des Monats August 2001 einmal 5,39 DM, im übrigen 18,29 DM. Die Klägerin nimmt den Abrechnungsfall zum Anlass, ihr Rechtsverhältnis zur Beklagten bezüglich der Hausgebühren grundsätzlich zu klären. Dazu macht sie
geltend, sie sei zur Erbringung von Heilmitteln öffentlich-rechtlich zuge- lassen, jedoch sei weder sie noch ihr Berufsverband einem Vertrag nach § 125 SGB V beigetreten; seit Jahren streite sie um einen sachgerechten Vertrag; wie wenig leistungsgerecht und sogar sachwidrig die Regelungen des von der Beklagten angewandten Vertrages seien, zeige sich besonders krass am Problem der Hausbesuchsüberschneidungen; sie würden zur Willkürlichkeit und damit Ungleichbehandlungen sowie Umgehungsmöglichkeiten führen; die Haus-besuche in einer Einrichtung seien für die Beklagte nur erkennbar, wenn der Arzt dies auf der Verordnung kennzeichne, der Krankenkasse das Heim unter der entsprechenden Adresse bekannt sei oder die Pflegeversicherung Heimleistungen erbringe; auch in diesen Fällen aber seien Verwechslungen möglich, darüber hinaus würden die Leistungserbringer in Versuchung geführt, nicht ordnungsgemäß abzurechnen; so könne die Beklagte nicht wissen, ob der Therapeut nicht am selben Tag auch Versicherte anderer Krankenkassen behandelt habe; jedenfalls sei die Klägerin nicht in der Lage, die Regelung betriebswirtschaftlich und rechtlich einwandfrei durchzuführen; es liege auf der Hand, wie unsinnig es sei, für die selbe Leistung verschiedenen Vergütungen zu erhalten, insbesondere wenn bis zu 9 verschiedene Preise am gleichen Ort in der selben Praxis im selben Zeitraum für die gleiche Leistung abgerechnet werden müssten und sogar 2 verschiedene Preise bei dem selben Patienten bei Therapienotwendigkeit durch Krankheit oder durch Unfall; diese Fragen bedürften eine...
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