LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.10.2004 - L 16 KR 106/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 24.03.2003; Aktenzeichen S 19 KR 284/01)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 24. März 2003 wird zurückgewiesen. Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung krankengymnastischer/physiotherapeutischer Leistungen.

Die Klägerin ist als Krankengymnastin und Physiotherapeutin zur Versorgung der Versicherten der beklagten Primärkasse zugelassen. Am 29.08.1994 gab die Klägerin gegenüber der Beklagten folgende Anerkenntnis-Erklärung ab:

"Hiermit erkenne(n) ich/wir den mir/uns ausgehändigten Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten/Physiotherapeuten in Nordrhein vom 25.06.1991 an. Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, daß spätere Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages mir/uns gegenüber ohne weitere Anerkennung verbindlich werden, soweit ich/wir diese Anerkenntnis-Erklärung nicht schriftlich widerrufe(n).

Ich/wir verpflichte(n) mich/uns, meinen/unseren Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen.

Mit meiner Unterschrift erkenne ich alle Vereinbarungen nach § 124 SGB V als Zulassungsvoraussetzung an. Im Weiteren erfolgt die Anerkennung des vorgenannten Vertrages unter dem Vorbehalt, daß es sich ebenfalls um eine Vereinbarung nach § 124 Abs. 2 Nr. 4 SGB V handelt.

C, den 29.8.94

Ort, Datum

T.

Unterschrift der Leistungserbringerin."

Sonstige Vereinbarungen sind zwischen der Klägerin bzw. dem Verband, dem sie angehört, und der Beklagten nicht abgeschlossen worden.

Die Klägerin versorgte aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen auch Versicherte der Beklagten, die in Alters- oder Pflegeheimen untergebracht waren, u.a. den Versicherten H (H). Wurden dabei mehrere Versicherte anlässlich eines Besuchs des jeweiligen Heimes behandelt, zahlte die Beklagte ab dem zweiten versorgten Patienten lediglich noch eine reduzierte Gebühr und kein anteiliges Wegegeld. Des Weiteren lehnte die Beklagte die Zahlung einer Vergütung für die erforderlichen Berichte der Therapeutin an den behandelnden Arzt ab.

Die Klägerin hat am 28.12.2001 "in Sachen des Sachleistungsberechtigten H" Klage vor dem Sozialgericht (SG) Köln erhoben, sowie weitere Verfahren wegen anderer Versicherten bei diesem SG gegen die Beklagte anhängig gemacht. Sie hat im vorliegenden Verfahren wegen der ihrer Ansicht nach unbegründeten Kürzungen der Rechnungen in Sachen H zunächst beantragt,

im Rahmen einer einheitlichen Rechtsprechung die Beklagte zu verurteilen, an sie die erbrachten und ab 01.01.2000 unter dem Vorbehalt der Nachforderung abgerechneten Leistungen sowie in Zukunft ihre Rechnungen - selbstverständlich nach einer entsprechenden Leistungserbringung und zugestandenen Überprüfung - gemäß der ortsüblich anerkannten Preisliste ihr innerhalb einer Frist von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen und nicht erneut Verträge anderer Berufsverbände anzuwenden,

hilfsweise,

die Beklagte zu verurteilen, ihr zumindest einen Betrag von 93,65 DM, zuzüglich eines Verwaltungskostenzuschlags von 10 Prozent (9,37 DM) zuzüglich Zinsen ab dem Verzugszeitpunkt 07.11.2001 zu zahlen.

Sie hat die Ansicht vertreten, die Beklagte habe zu Unrecht wegen Überschneidungen von Hausbesuchen 63,65 DM sowie weitere 30,- DM für Arztberichte nicht gezahlt. Die doppelte Abrechnung von Hausbesuchen sei tatsächlich nicht erfolgt. Die Beklagte könnte den gegenteiligen Beweis auch nicht führen. Die Patienten seien unstreitig ordnungsgemäß behandelt worden, die Bezahlung aber von der Beklagten unter Verweisung auf Verträge Dritter zu Unrecht verweigert worden, so dass sich die Beklagte in Verzug befinde. Bedingt durch unterschiedliche Leistungs- und Vertragspreise anderer Berufsverbände existiere keine einheitliche ortsübliche Leistungs- und Preisliste, sondern es würden von jeder Versichertenart (Kassenart) bis zu sechs unterschiedliche Preise für die gleichen Leistungen am gleichen Ort nach "Gutsherrenart" gewährt. Ein derartiges Preisdiktat sei unzulässig. Sie - die Klägerin - wende in ihrer Praxis eine für alle Patienten gültige Leistungs- und Preisliste an. Dabei handele es sich um die ortsüblichen Sätze, die auch von anderen öffentlichen bzw. halböffentlichen Institutionen und Privat-Versicherungen gezahlt und von Beihilfe-Stellen sowohl des Landes Nordrhein-Westfalen als auch des Bundes anerkannt würden. Die entsprechend geforderte Vergütung sei weder unbillig noch unangemessen, entgegen den von der Beklagten offerierten Sätzen. Es werde angeboten, einen Vertrag zu schließen, in dem moderne und hochqualifizierte Physiotherapie und Preisnachlässe vereinbart werden könnten, wobei es weniger auf die Preisgestaltung ankomme, sondern mehr auf die Leistungserbringung und deren qualitativ entspre...