LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 27.01.2005 - L 16 KR 90/03

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Zulassungsvoraussetzungen. Anspruch auf Zahlung einer höheren Vergütung. Physiotherapeutische Leistungen. Preisvereinbarung. Heilmittelerbringer. Empfänger-Horizont. Einseitiges Bestimmungsrecht. Einseitige Vergütungsbestimmung. Übliche Vergütung. Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Wegfall der Geschäftsgrundlage. Zinsanspruch. Verzugszinsen

Leitsatz (redaktionell)

1. Vergütungsvereinbarungen, denen der die Zulassung beantragende Heilmittelerbringer nicht widersprochen hat, sind für diesen verbindlich.

2. Verzugszinsen sind im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung nur ausnahmsweise zu bezahlen, wenn sie gesetzlich oder vertraglich vorgesehen oder wegen bereichsspezifischer Besonderheiten zu zahlen sind.

Normenkette

SGB V § 124 Abs. 2, § 125 Abs. 2, § 69 S. 3; BGB §§ 313, 315-316, 612, 812, 818 Abs. 2

Verfahrensgang

SG Köln (Entscheidung vom 24.02.2003; Aktenzeichen S 19 KR 110/01)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 24. Februar 2003 wird zurückgewiesen. Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Streitig ist die Höhe der Vergütung der Klägerin für physiotherapeutische Leistungen.

Die Klägerin betreibt eine krankengymnastische Praxis in C. Sie ist als Leistungserbringerin gemäß § 124 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassen und erbringt fortlaufend Leistungen auch an Versicherte der Beklagten. Da die Klägerin seit vielen Jahren die auf Landesebene geschlossenen Vereinbarungen über die Erbringung und Vergütung physiotherapeutischer Leistungen für sich nicht anerkennt und sie bzw. der Berufsverband "Praxis Vereinigung Physiotherapie e. V." in C, deren Mitglied sie ist, eine solche Vereinbarung mit der Beklagten und anderen Krankenkassen nicht abgeschlossen haben, vergütet die Beklagte die von der Klägerin erbrachten Leistungen entsprechend der Vergütungsregelung des zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen und verschiedenen Berufsverbänden selbständiger Physiotherapeuten und Krankengymnasten geschlossenen Landesvertrags über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen vom 25. Juni 1991 (Landesvertrag), auf deren Grundlage die Klägerin der Beklagten gegenüber in der Vergangenheit regelmäßig abrechnete. Diesen Vertrag hatte die Klägerin am 29.08.1994 gegenüber der Beklagten mit folgender Erklärung anerkannt:

"Hiermit erkenne(n) ich/wir den mir/uns ausgehändigten Vertrag über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen für die Versicherten der Mitgliedskassen der Landesverbände durch Krankengymnasten/Physiotherapeuten in Nordrhein vom 25.06.1991 an. Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass spätere Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages mir/uns gegenüber ohne weitere Anerkennung verbindlich werden, soweit ich/wir diese Anerkenntnis-Erklärung nicht schriftlich widerrufe(n).

Ich/wir verpflichte(n) mich/uns, meinen/unseren Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen.

Mit meiner Unterschrift erkenne ich alle Vereinbarungen nach § 124 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) als Zulassungsvoraussetzung an."

Die Klägerin hat der Preisgestaltung auf der Grundlage des Landesvertrages seit Jahren widersprochen, weil sie die dort vereinbarten Preise für unzureichend hält.

Der bei der Beklagten versicherten Q S (im Folgenden: Versicherte) verordnete der Nervenarzt Dr. C am 15.06.1998, 31.05.1999 und 04.10.1999 Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis. Da die Verordnungen handschriftliche Änderungen bzw. Ergänzungen aufwiesen, leistete die Beklagte auf den mit Rechnungen vom 11.09.1998, 17.07.1999 und 10.01.2000 geltend gemachten Gesamtbetrag in Höhe von 1.836,60 DM zunächst nur einen Teilbetrag in Höhe von 402,60 DM. Die Zahlung der Restforderung machte sie jeweils von einer ärztlichen Bestätigung der handschriftlichen Änderungen auf den Verordnungen abhängig, die die Klägerin jedoch nicht beibrachte.

Mit ihren am 30.03.1999 (Rechnung vom 11.09.1998) bzw. 12.05.2000 (Rechnungen vom 17.07.1999 und 10.01.2000) zum Sozialgericht Köln erhobenen Klagen hat die Klägerin u. a. die Zahlung der von der Beklagten gekürzten Beträge geltend gemacht und insoweit vorgetragen, die handschriftlichen Eintragungen auf den ärztlichen Verordnungen seien auf den verordnenden Arzt zurückzuführen. Nach Einholen einer schriftlichen Auskunft des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. C vom 13.01.2003 hat die Beklagte den von der Klägerin ursprünglich in Rechnung gestellten Betrag in Höhe von weiteren 743,21 Euro vollumfänglich anerkannt.

Darüber hinaus hat die Klägerin höhere Entgelte für die erbrachten Leistungen auf der Grundlage der von ihr erarbeiteten Preistabellen gefordert. Seit Jahren streite sie um einen sachgerechten Vertrag, um diskriminierende Vertragspunkte und Vergütungen zu beseitig...