Tenor
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Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 13.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.7.2012 verurteilt, zusätzlich auch eine Hautstraffungsoperation im Bereich der Oberschenkel durchzuführen. |
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Die Beklagte hat der Klägerin 2/3 der außergerichtlichen Kosten zu erstatten. |
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer Hautstraffungsoperation.
Die am 1975 geborene - somit heute 38jährige - Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Wegen massiver Adipositas mit beginnender Stoffwechselstörung (Diabetes mellitus, Erhöhung der Blutfettwerte) unterzog sich die Klägerin im Februar 2011 einer Magenverkleinerungsoperation (Magenbypass).
Am 19.1.2012 beantragte die Klägerin sodann unter Vorlage verschiedener Befundunterlagen (unter anderem Bericht des Zentralinstituts für seelische Gesundheit, M. vom 4.1.2012, Bericht der Praxis für plastische Chirurgie Dr. G., M. vom 16.12.2011) bei der Beklagten die Durchführung einer “Bodylifting„-Operation bzw. eine entsprechende Kostenübernahme: Sie habe nunmehr 47 kg abgenommen. Hierdurch seien “am ganzen Körper sehr unangenehme überschüssige Hautlappen entstanden„. Außerdem leide sie an Neurodermitis und Ekzemen sowie an schmerzhaften Entzündungen unter den herabhhängenden Hautfalten, vor allem im Bereich des Busens, des Bauchs und der Oberschenkelinnenseiten. Hinzu komme, dass sie sich für ihr Aussehen schäme, sie gehe nicht mehr schwimmen und fühle sich “wie eine alte Frau„. Das Schlimmste für sie sei, dass ihre “Ehe den Bach herunter gehe„.
In dem Gutachten vom 8.2.2012 führte der MDK nach Aktenlage aus, nach vier Entbindungen und Reduzierung des Körpergewichts um 47 kg bestehe eine generalisierte Erschlaffung der Bauchhaut, vor allem im Bereich des vorderen Abdomens sowie im Bereich der Brüste (Ptosis Mammae Grad I bis II) und der Oberschenkelinnenseiten. Die Bauchfalte reiche gerade bis an den “Mons Pubis„. Gleichwohl bestehe keine medizinische Notwendigkeit für den beantragten operativen Eingriff. Insbesondere im Bereich des Abdomens könne eine funktionelle Einschränkung (beispielsweise beim Stehen, Gehen, Sitzen, Treppensteigen, Sport etc.) nicht nachvollzogen werden. Die bekannte Neurodermitis sollte unter Berücksichtigung der hautfachärztlichen Vorgaben mit Salben etc. behandelt werden. Auch im Bereich der Brüste fehlten funktionelle Einschränkungen, so dass auch hier keine medizinisch begründete Operationsnotwendigkeit gegeben sei. Dies gelte auch für den Bereich der Oberschenkel, die sich gerade oder allenfalls kaum berührten. Nicht zuletzt müsste berücksichtigt werden, dass die Klägerin die betreffenden Hautpartien bzw. ihren Körper mit entsprechender Kleidung auch während der Sommermonate bedecken könne. Vor diesem Hintergrund bestehe für die gewünschte Operation keine medizinische, sondern nur eine ästhetische Indikation. Mögliche psychische Beschwerden müssten vorrangig mit den Mitteln der Psychiatrie bzw. der Psycho-therapie behandelt werden, eine chirurgische Intervention scheide in diesem Zusammenhang aus.
Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 13.2.2012 mit, dass die gewünschte “körperangleichende Operation„ im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht durchgeführt werden könne. Denn es handele sich hierbei “um eine Veränderung der Körperform aus ästhetischen Gesichtspunkten, die keine Erkrankung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung„ darstelle.
Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 28.2.2012 bzw. am 15.3.2012 unter Vorlage eines nochmaligen ärztlichen Attests von Dr. G. (Praxis für plastische Chirurgie, M.) Widerspruch: Mittlerweile habe sie insgesamt 49 kg abgenommen. Die nach Aktenlage ohne persönliche Inaugenscheinnahme vorgenommene Beurteilung des MDK werde ihrer Situation nicht gerecht. Insbesondere werde nicht ausreichend berücksichtigt, dass es durch den Hautüberschuss zu einer recidivierenden depressiven Störung gekommen sei. Diese beruhe auf der “entstellenden Situation„ ihres Körpers und sei mittlerweile “fixiert„. Unter Berücksichtigung der Neurodermitis, die bei warmer Witterung durch den Hautüberschuss und Kleidung ebenfalls zu “dauerhaften Problemen„ führe, könne keineswegs nur von einer “kosmetischen Indikation„ gesprochen werden. Vielmehr bestehe durchaus eine eindeutige medizinische Indikation.
Der Widerspruch ist jedoch erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 18.7.2012): Die Durchführung der streitigen Operation bzw. eine entsprechende Kostenübernahme scheitere schon daran, “dass eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vorliege„. Zudem bestehe entgegen der Einschätzung der Klägerin auch keine schwere Entstellung. Hiervon können nur dann ausgegangen werden, “wenn jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick ein regelwidriger Körperzustand auffiele„. Dies sei nicht der Fall, denn die Klägerin könne ihren Körperzus...