SG Marburg Urteil vom 07.03.2007 - S 12 KA 861/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Facharzt für Chirurgie. Zulassung als Facharzt für Allgemeinmedizin. keine Genehmigung zur Abrechnung chirurgischer und arztgruppenübergreifender spezieller Leistungen. Ermächtigungsgrundlage. Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Trennung zwischen haus- und fachärztlicher Versorgungsebene

Leitsatz (amtlich)

Einem Facharzt für Chirurgie, der als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und an der hausärztlichen Versorgung teilnimmt, kann eine Genehmigung zur Abrechnung chirurgischer Leistungen nach Kap 7 EBM 2005 und arztgruppenübergreifender spezieller Leistungen nach Kap 31.2 EBM 2005 nicht erteilt werden. Maßgeblich ist der Zulassungsstatus. Die in den einzelnen Kapiteln des EBM 2005 aufgeführten Leistungen sind abschließend.

Orientierungssatz

1. Die Ermächtigungsgrundlagen für den Einheitlichen Bewertungsmaßstab in § 87 Abs 2 SGB 5 genügen den Anforderungen des Parlamentsvorbehalts.

2. Die grundsätzliche Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.10.2009; Aktenzeichen B 6 KA 22/08 R)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Er hat auch die Gerichtskosten zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 5.000,00 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Genehmigung zur Abrechnung chirurgischer Leistungen nach Kapitel 7 EBM 2005 und ambulanter und belegärztlicher Operationen aus dem Kapitel 31.2 EBM 2005 für die Quartale ab II/05 ff.

Der Kläger ist seit 01.07.1984 als Arzt und seit 06.03.1995 als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil. Er ist zugleich Facharzt für Chirurgie, ohne hierfür vertragsarztrechtlich zugelassen zu sein. Unter Datum vom 11.07.1984 teilte ihm die Bezirksstelle LK. mit, dass er aufgrund eines Beschlusses des Geschäftsausschusses chirurgische Leistungen auf Überweisung bis zur Niederlassung eines Chirurgen in A-Stadt durchführen dürfe. Bezirksstelle LK.

Am 22.09.2005 beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung von chirurgischen Leistungen. Er verwies auf das Schreiben der Bezirksstelle LK. vom 11.07.1984 und trug vor, die Bezirksstelle LK. habe ihm bestätigt, dass er weiterhin chirurgische Leistungen erbringen könne. Jetzt teile ihm die Abrechnungsstelle mit, seine chirurgischen Leistungen würden abgesetzt werden, da er hausärztlich tätig sei. In A-Stadt sei nach wie vor kein Chirurg niedergelassen. Chirurgen befänden sich erst in B-Stadt (13 km) und C-Stadt (28 km).

Mit Bescheid vom 19.07.2005 lehnte die Beklagte den Antrag auf Genehmigung zur Abrechnung chirurgischer Leistungen nach Kapitel 7 EBM 2005 und ambulanter und belegärztlicher Operationen aus dem Kapitel 31.2 EBM 2005 für die Quartale ab II/05 ff. ab. Sie führte aus, die Bestimmungen des EBM 2005 beinhalteten eine fachgruppenspezifische Abrechnungssystematik. Zugleich sei in den Präambeln der einzelnen Kapitel niedergelegt worden, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Ausschlaggebend sei deshalb die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen. Als Facharzt für Allgemeinmedizin sei er auf die in Kapitel 3 EBM 2005 genannten fachgruppenspezifischen Leistungen sowie die in der Präambel des Kapitels 3.1 EBM 2005 genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels beschränkt, wenn er die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen erfülle. Aufgrund der Trennung in eine haus- und fachärztliche Versorgungsebene bestehe nur die Möglichkeit, in die fachärztliche Versorgungsebene zu wechseln. Eine Genehmigung aus Sicherstellungsgründen könne nicht erteilt werden, da im Planungsbereich XY-Kreis die streitgegenständlichen Leistungen von mehreren zugelassenen Chirurgen erbracht werden würden.

Hiergegen legte der Kläger am 08.12.2005 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er unter nochmaligem Hinweis auf das Schreiben der Beklagten vom 11.07.1984 vor, dieser Beschluss sei bisher nicht aufgehoben worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 05.07.2006, zugestellt am 07.07., wies die Beklagte den Widerspruch zurück. In der Begründung führte sie aus, aufgrund der fachgruppenspezifischen Abrechnungssystematik des EBM 2005 sei die fachgruppenspezifische Zuordnung der Leistungen maßgebend. Die im Kapitel 7 sowie 31.2 EBM 2005 aufgeführten fachärztlichen Leistungen könnten von Fachärzten für Allgemeinmedizin nicht abgerechnet werden. An der hausärztlichen Versorgungsebene teilnehmende Ärzte könnten ohne entsprechende Zulassung keine fachärztlichen Leistungen erbringen. Nach einem Vorstandsbeschluss verbleibe es im Hinblick auf § 73 SGB V bei der Trennung in den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich. Eine Abrechnungsgenehmigung müsse grundsätzlich ab...