Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. nachträgliche Berichtigung der Angaben zu den Sachkosten für ambulantes Operieren. keine Verpflichtung der KÄV zur Prüfung der Abrechnung auf Vollständigkeit und Richtigkeit
Leitsatz (amtlich)
1. Ein Vertragsarzt, der die Sachkosten für ambulantes Operieren nicht mit der Abrechnung geltend macht, weil das damit betraute Personal nicht hinreichend qualifiziert war, ist zur nachträglichen Abrechnungskorrektur nicht zuzulassen, auch wenn der Honorarverlust in vier Quartalen (hier: I - IV/04) über 60.000 € bei einem Quartalshonorar von etwa 86.000 € bis 112.000 € beträgt.
2. Es besteht keine allgemeine Verpflichtung einer KV, die Abrechnung auf Vollständigkeit und Richtigkeit zu Gunsten eines Vertragsarztes zu prüfen.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten und die Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Ablehnung des Antrags auf nachträgliche Korrektur der Abrechnungen für die vier Quartale I bis IV/04.
Der Kläger ist als Facharzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
Seit dem Quartal I/03 entwickelte sich sein Honorar wie folgt:
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I/03 |
II/03 |
III/03 |
IV/03 |
Honorarbescheid v. |
10.10.2003 |
25.10.2003 |
15.03.2004 |
18.06.2004 |
Nettohonorar in € |
87.627,39 |
79.768,11 |
78.644,36 |
99.699,51 |
Bruttohonorar Primär- und Ersatzkassen |
86.995,80 |
79.748,39 |
78.572,70 |
100.288,37 |
Fallzahl Primär- und Ersatzkassen |
726 |
662 |
684 |
753 |
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I/04 |
II/04 |
III/04 |
IV/04 |
Honorarbescheid v. |
05.08.2004 |
09.10.2004 |
08.02.2005 |
18.04.2005 |
Nettohonorar in € |
112.589,97 |
86.180,72 |
86.057,48 |
97.732,54 |
Bruttohonorar Primär- und Ersatzkassen |
112.106,66 |
87.922,25 |
86.422,81 |
96.467,74 |
Fallzahl Primär- und Ersatzkassen |
649 |
722 |
690 |
692 |
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I/05 |
II/05 |
III/05 |
IV/05 |
Honorarbescheid v. |
25.07.2005 |
29.06.2006 |
12.08.2006 |
28.11.2006 |
Nettohonorar in € |
100.164,23 |
115.377,06 |
102.350,65 |
153.459,00 |
Bruttohonorar Primär- und Ersatzkassen |
99.790,98 |
117.843,58 |
104.330,26 |
151.159,99 |
Fallzahl Primär- und Ersatzkassen |
717 |
733 |
774 |
812 |
Mit Schreiben vom 02.01.2006 meldete der Kläger Sachkosten für die von ihm in den streitbefangenen Quartalen durchgeführten ambulanten Operationen nach.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 16.02.2006 eine nachträgliche Berichtigung wegen Abschlusses der Bearbeitung der Honorarabrechnungen ab. Sie verwies auf die Bestimmungen des Honorarverteilungsvertrages.
Hiergegen legte der Kläger am 27.02.2006 Widerspruch ein, den er nicht näher begründete.
Mit Widerspruchsbescheid vom 26.09.2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie verwies erneut auf die sechswöchige Frist zur Abrechnungskorrektur.
Hiergegen hat der Kläger am 28.10.2008 Klage zum Az.: S 12 KA 691/08 erhoben. Die Kammer hat mit Beschluss vom 29.10.2008 die Verfahren bzgl. der Quartale II bis IV/04 unter den Az.: S 12 KA 692 bis 694 abgetrennt.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 19.01.2006 eine nachträgliche Berichtigung wegen Abschlusses der Bearbeitung der Honorarabrechnungen ferner für das Quartal III/04 ab. Den eingereichten Unterlagen zu den Sachkosten für das Quartal IV/05 im Schreiben vom 02.01.2006 habe sie eine Sachkostenabrechnung eines Patienten für das Quartal III/04 entnommen.
Hiergegen legte der Kläger am 30.01.2006 Widerspruch ein, den er nicht näher begründete.
Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 26.09.2008 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie verwies erneut auf die sechswöchige Frist zur Abrechnungskorrektur.
Hiergegen hat der Kläger am 28.10.2008 Klage zum Az.: S 12 KA 735/08 erhoben.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 22.05.2009 alle Verfahren miteinander verbunden.
Zur Begründung seiner Klage trägt der Kläger vor, im gesamten Jahr 2005 hätten sich die Abrechnungsmodalitäten der ambulanten Operationen in jedem Quartal geändert. Er habe so genau wie möglich versucht, die einzelnen Abrechnungsarten darzulegen. Er reiche eine Exel-Datei ein, in der die jeweiligen abrechenbaren und nichtabrechenbaren Sachkosten aufgeführt seien. Die Kommunikation mit den Lieferanten laufe so, dass er die Materialien in größeren Mengen einkaufe. Er müsse eine gewisse Vorratshaltung betreiben, da vor einer Operation nicht klar sei, welche Artikel benötigt würden. Manche Artikel hingen auch vom intra-operativen Befund ab. Im Übrigen sei es zu teuer, jeden Artikel pro Operation zu bestellen, da Unklarheiten über die Operation bestünden und diese Art der Bestellung zu kostenintensiv sei. Einige Materialien würden grundsätzlich und einige je nach Befund aus dem Vorrat verbraucht werden. Die verbrauchten Artikel würden rezeptiert und der Abrechnung zusammen mit den Rechnungskopien beigefügt werden. Bei Erreichen einer Mindestmenge werde eine neue Bestellung veranlasst. Ein Teil der Verbrauchsmaterialien sei schon immer mit der Kostenerstattung für die Operationen abgegolten gewesen. Es hätten auch nur solche Artikel abgerechnet werden können, deren ...