Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung
Tenor
I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 23.05.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.09.2019 verurteilt, an die Klägerin 3.575,22 € zu zahlen.
II. Die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin sind zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf (anteilige) Zahlung von Kosten für eine Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).
Die 1993 geborene Klägerin war bei der Beklagten bis 31.05.2020 krankenversichert. Ihr Ehemann ist beim D. (im Folgenden: D.) privat versichert. Die Klägerin reichte bei der Beklagten einen Behandlungsplan des Kinderwunschzentrums A-Stadt vom 14.01.2019 über die Durchführung einer ICSI zur Genehmigung für maximal 3 Zyklen ein. Dieser wurde von der Beklagten - laut Stempelaufdruck und Unterschrift - am 23.01.2019 genehmigt. Am gleichen Tag erging auch ein Bescheid der Beklagten, der im Wesentlichen folgenden Wortlaut enthielt:
"Vielen Dank für Ihren Behandlungsplan für eine Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).
Wir beteiligen uns gern an den Kosten der künstlichen Befruchtung. Dies gilt für 3 in Folge geplante Zyklen, wenn bei dem ersten und/oder zweiten Versuch eine Befruchtung stattgefunden hat. Sie erhalten anteilig die Kosten für ärztliche Leistungen, die an Ihnen erbracht werden, für extrakorporale Leistungen (Leistungen außerhalb des Körpers) und für Arzneimittel, die im Zusammenhang mit der Maßnahme verordnet werden.
Um Ihnen unseren Zuschuss überweisen zu können, reichen Sie uns bitte die Originalrechnungen gesammelt ein. Zusätzlich benötigen wir die Erstattungsmitteilung der privaten Krankenversicherung bzw. Beihilfe Ihres Ehepartners.
Von den Kosten für die ärztliche Behandlung übernehmen wir die in der gesetzlichen Krankenversicherung gültigen Vertragssätze, maximal 50 % der tatsächlich entstandenen Kosten für Leistungen, die wir bei unserer Erstattung berücksichtigen können. Für Arzneimittel erstatten wir Ihnen die Kosten, die bei vertraglicher Abrechnung der Arzneimittel-Verordnungen berücksichtigt worden wären.
Bitte beachten Sie, dass der Behandlungsplan 12 Monate gültig ist. Unsere Kostenbeteiligung bezieht sich ausschließlich auf die gesetzlichen Leistungen. Für Maßnahmen außerhalb des gesetzlichen Leistungsumfangs, wie etwa die Kryokonservierung von Samenzellen, können wir Ihnen keinen Zuschuss gewähren."
Im nachfolgenden Zeitraum wurden bei der Klägerin 2 Behandlungszyklen zur ICSI (März und Mai 2019) durchgeführt. Ein dritter Behandlungszyklus fand nicht statt.
Die Klägerin legte der Beklagten die Rechnungen über die durchgeführten Behandlungszyklen der ICSI sowie in diesem Zusammenhang ergangene Leistungsmitteilungen der D. an ihren Ehemann vor.
Mit Bescheid vom 23.05.2019 lehnte die Beklagte die Erbringung einer Zuzahlung zu den vorgelegten Rechnungen ab. Zur Begründung führte sie aus, dass nach den eingereichten Unterlagen bereits 50 % der durch die ICSI entstandenen Kosten von der D. erstattet worden seien. Beim Restbetrag handele es sich um den Eigenanteil der Klägerin.
Gegen den Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein und reichte bei der Beklagten auf schriftlichem Weg weitere Unterlagen zur Berücksichtigung durch den Widerspruchsausschuss ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 13.09.2019 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass bereits 50 % der für die Behandlung entstandenen Kosten durch die Krankenversicherung des Ehemannes erstattet worden seien. Dadurch sei die Schuld der Beklagten erloschen, erstattungsfähige Aufwendungen lägen nicht mehr vor. Die Beklagte verwies in diesem Zusammenhang auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 03.04.2001 - B 1 KR 22/00 R und auf das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg vom 24.04.2015 - L 9 KR 9/13.
Hiergegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben.
Das Gericht hat im Verfahren von der D. Auskünfte bezüglich der Leistungen, die anlässlich der durchgeführten ICSI an den Ehemann der Klägerin erbracht wurden, eingeholt und Unterlagen angefordert.
Am 18.11.2021 hat das Gericht den Rechtsstreit mit den Beteiligten in nicht-öffentlicher Sitzung erörtert.
Die Klägerin vertritt im Wesentlichen die Auffassung, dass die Leistungen der D. im Leistungsverhältnis zum Ehemann der Klägerin Leistungen auf die dortigen Versicherungsansprüche seien. Eine Rechtsgrundlage, dass diese Leistungen auf die der Klägerin durch die Beklagte gesetzlich geschuldeten Leistungen anzurechnen seien, existiere nicht. Es handele sich hierbei auch um Leistungen, die eine Gegenleistung für die im Leistungsverhältnis des Ehemannes erbrachten Beiträge darstellen würden.
Die Klägerin beantragt:
1. Der Bescheid vom 23.5.2019 der beklagten Partei sowie der Widerspruchsbescheid vom 13.9.2019 werden aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.796,17 € (Kosten 1. Behandlungsversuch) sowie weitere 1.779,05 ...
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