Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung
Tenor
I. Der Bescheid der Beklagten vom 09.02.2016 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 14.07.2016 wird aufgehoben.
II. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Liposuktionsbehandlung beider Arme und Beine als Sachleistung in einem Vertragskrankenhaus zu gewähren.
III. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten
des Verfahrens.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für eine Liposuktionsbehandlung beider Arme und Beine.
Am 23.12.2015 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine ambulante Liposuktion beider Arme und Beine. Dem Antrag lag ein fachärztliches Gutachten der L. Dr. H. und ein Kostenvoranschlag bei. Mit Schreiben vom 12.01.2016 wandte sich die Beklagte an den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und bat um Stellungnahme, ob es sich um die Behandlung einer Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung oder um eine kosmetische Operation handle. Mit Schreiben vom 12.01.2016 wurde der Klägerin mitgeteilt, dass der MDK angehört werde.
Mit Gutachten vom 25.01.2016 empfahl der MDK keine Kostenübernahme. Es handle sich bei der Liposuktion um eine außervertragliche Behandlungsmethode. Es sei wissenschaftlich nicht in aussagekräftigen Studien nachgewiesen, dass es durch Liposuktionen zu einem Benefit hinsichtlich der Beschwerden komme. Es würden auch keine Vergleichsstudien zwischen konservativen und operativen Therapieverfahren existieren. Es sei daher nicht sicher nachgewiesen, ob durch eine operative Fettreduktion der Progredienz der Erkrankung auf Dauer entgegengewirkt werden könne. Darüber hinaus bedürften auch bei erfolgreicher Liposuktion 75 % der Behandelten weiterhin regelmäßig physikalischer Maßnahmen. Eine neue Untersuchung-und Behandlungsmethode dürfe in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Empfehlung abgegeben habe. Es sei vor dem gemeinsamen Bundesausschuss laut Bekanntmachung vom 22.05.2014 ein Beratungsverfahren zur Bewertung der Liposuktion gemäß §§ 135 Abs. 1 und 137 c SGB V eingeleitet worden. Das Ergebnis dieser Bewertung bleibe abzuwarten. Eine medizinische Notwendigkeit der beantragten Liposuktion könne nicht gesehen werden. Es sei vorrangig auf das regelmäßige Tragen von Kompressionsstrümpfen gegebenenfalls in Kombination mit manueller Lymphdrainage zu verweisen. Mit Bescheid vom 09.02.2016 lehnte die Beklagte daraufhin eine Kostenübernahme ab.
Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein mit Schreiben vom 06.03.2016. Bereits am 09.05.2016 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Nürnberg und bat um Verurteilung der Beklagten aufgrund von § 13 Abs. 3 a SGB V.
Die Beklagte holte dennoch eine weitere Stellungnahme durch den MDK ein, der mit Gutachten vom 11.04.2016 wiederholte, dass eine Notwendigkeit einer außervertraglichen Behandlung nicht gesehen werde. Mit Widerspruchsbescheid vom 14.07.2016 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab.
Am 01.08.2016 erweiterte die Klägerin ihre Klage begehrt nunmehr auch die Aufhebung des Widerspruchsbescheids 14.07.2016.
Die Klägerin beantragt,
1. Den Bescheid der Beklagten vom 09.02.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.07.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine mehrschrittige Liposuktion beider Arme und Beine als Sachleistung in einem Vertragskrankenhaus zu gewähren.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte beruft sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Es handle sich weiterhin bei der beantragten Liposuktionsbehandlung um eine Leistung, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liege. Es handle sich um eine vom gemeinsamen Bundesausschuss nicht anerkannte Behandlungsmethode. Es sei auch keine Genehmigungsfiktion eingetreten, da die begehrte Leistung offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liege.
In der mündlichen Verhandlung vom 31.03.2017 erklärte die Klägerin, dass sie sich bei der Suche nach einer Klinik, die eine Liposuktion durchführt, im Internet in verschiedenen Foren kundig gemacht habe. Dort sei die L. Dr. H. empfohlen worden. Es sei ihr nicht klar gewesen, dass es sich um eine Privatklinik handle. Sie habe zunächst abklären wollen, welche OP-Schritte notwendig seien, um das Lipödem zu behandeln. Bei der Untersuchung habe Dr. H. ihr mitgeteilt, dass manche Krankenkassen die Kosten der Liposuktionsbehandlung bezahlen würden. Sie habe es damals für möglich gehalten - und dies sei auch in den Foren so dargelegt worden -, dass auch eine Kostenübernahme in einer Privatklinik in Betracht komme. Sie habe nicht differenziert zwischen einer Privatklinik und einer zugelassenen Klinik. Mit ihrem Antrag habe die Klägerin geklärt haben wollen, ob die Kosten für eine Liposuktion übernommen würden. Sie habe sich keine Gedanken darüber gemacht, in welcher Klinik die ...