Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialhilfe. Hilfe zur Pflege. häusliche Pflege. häusliche Pflegehilfe. Bedarfsdeckung durch die gesetzliche Krankenversicherung und die Pflegekasse. gleichzeitige Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB 5 und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB 11. Vergütung nach Leistungskomplexen. Kostenabgrenzung
Leitsatz (amtlich)
Bei gleichzeitiger Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs 2 SGB V und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI durch die gleiche Pflegeperson und einer nach § 89 SGB XI vereinbarten Vergütung der Pflegesachleistungen nach Leistungskomplexen sind die verrichtungsbezogenen Behandlungsmaßnahmen allein durch die Krankenkasse, die körperbezogenen Pflegemaßnahmen (auf die § 17 Abs 1b Satz 2 SGB XI die hälftige Aufteilung allein bezieht) je zur Hälfte von der Pflege- und Krankenversicherung und damit für die Pflegeversicherung nach hälftigen Leistungskomplexen und für die Krankenversicherung nach Maßgabe der Kostenabgrenzungsrichtlinie nach § 17 Abs 1b SGB XI sowie die hauswirtschaftliche Versorgung und die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen allein von der Pflegeversicherung zu vergüten, wobei die Leistungen der Pflegeversicherung auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen des dem Versicherten zuerkannten Pflegegrades begrenzt sind.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der Hilfe zur Pflege für den Zeitraum vom 01.12.2020 bis 30.06.2021.
Der Kläger ist 1942 geboren. Er lebt seit dem 01.12.2020 in einer Wohneinheit der Beigeladenen erhält für den Lebensunterhalt Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung. Von der Beigeladenen erhält er gleichzeitig und durch die gleiche Pflegeperson häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI.
Von seiner gesetzlichen Krankenversicherung erhielt er im Zeitraum vom 01.12.2020 bis 30.06.2021 Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der 24-Stunden-Intensivpflege mit einem Stundensatz von bis zu 33,00 € für 21,65 Stunden täglich. In der dazu zwischen den Krankenkassen und der Beigeladenen abgeschlossenen Vergütungsvereinbarung vom 07.10.2020 heißt es unter Ziff. 5: „Für die Vergütung der nicht im Rahmen der häuslichen Krankenpflege genehmigten Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung sind bei Beziehern von Pflegesach- oder Kombinationsleistungen (§§ 36, 38 SGB XI) die Vergütungsregelungen nach § 89 SGB XI maßgeblich. Dabei ist die aktuelle BSG-Rechtsprechung (AZ: 3 KR 7/09 R) zu berücksichtigen.“
Von seiner der Pflegekasse erhielt der Kläger im gleichen Zeitraum Leistungen des Pflegegrades 5 bis zu einem Höchstsatz von 1.995,00 €.
Die Beigeladene rechnete entsprechend des mit dem Kläger abgeschlossenen Vertrages über ambulant pflegerische Leistungen 24 h Intensivbetreuung vom 23.11.2020 gegenüber dem Kläger für die Zeit vom 01.12.2020 bis 30.06.2021 monatlich nach Leistungskomplexen jeweils Leistungen für die große Morgen-/Abendtoilette, die Teilkörperpflege, das Lagern/Betten/Mobilisieren, die Aufbereitung und Verabreichung von Sondenkost, die Darm- und Blasenentleerung, die Reinigung im Wohnbereich, einen Zuschlag für Nacht-, Wochenend- und Feiertagsarbeit, Investitionskosten und eine Altenpflegeumlage-Zulage wie folgt ab:
12/2020 |
2.939,06 € |
01/2021 |
3.317,57 € |
02/2021 |
3.029,27 € |
03/2021 |
3.346,77 € |
04/2021 |
3.264,00 € |
05/2021 |
3.392,90 € |
06/2021 |
3.240,94 € |
Abzüglich der von der Pflegekasse gewährten Leistungen von 1.995,00 € ergaben sich daraus folgende Beträge, die die Beigeladene vom Kläger bzw. von der Beklagten forderte:
12/2020 |
944,06 € |
01/2021 |
1.322,57 € |
02/2021 |
1.034,27 € |
03/2021 |
1.351,77 € |
04/2021 |
1.269,00 € |
05/2021 |
1.397,90 € |
06/2021 |
1.245,94 € |
Der Kläger verfügt über kein Einkommen oder Vermögen zur Begleichung dieser Beträge.
Mit Bescheid vom 20.01.2021 lehnte die Beklagte es ab, dem Kläger Leistungen der Hilfe zur Pflege für die von der Beigeladenen abgerechneten Leistungen zu erbringen, weil der Bedarf des Klägers bereits durch die Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung gedeckt sei.
Dagegen wandte sich der Kläger mit seinem Widerspruch vom 17.02.2021.
Mit Widerspruchsbescheid vom 23.06.2021 hob der Kommunale Sozialverband Mecklenburg-Vorpommern (KSV M-V) den Bescheid der Beklagten vom 20.01.2021 auf, soweit damit Leistungen der Hilfe zur Pflege in der Zeit ab dem 01.12.2020 in Höhe von weniger als 176,40 € in Monaten mit 28 Tagen, in Höhe von weniger als 331,50 € in Monaten mit 30 Tagen und in Höhe von weniger als 409,05 € in Monaten mit 31 Tagen gewährt wurden und gewährte dem Kläger Leistungen der Hilfe zur Pflege in genannter Höhe in der Zeit vom 01.12.2020 bis 30.06.2021. Zur Begründung führte der KSV M-V aus, der Kläger habe einen Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege aus §§ 63 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1b, 64 b SGB XII. Die zu übernehmenden Kos...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen