SG Stuttgart Urteil vom 16.08.2016 - S 27 KR 5559/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. Zuschuss für Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Folgekosten. Reparatur eines bereits unter Ausschöpfung des Höchstbetrags bezuschussten Treppenlifts. Fehlen einer objektiven Änderung der Pflegesituation

Orientierungssatz

1. Kosten für die Reparatur eines bereits unter Ausschöpfung des Höchstbetrags bezuschussten Treppenlifts können nicht im Rahmen des § 40 Abs 4 SGB 11 bezuschusst werden.

2. Die Gewährung eines zweiten bzw weiteren Zuschusses kommt erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die bei der Durchführung der ersten Umbaumaßnahme bzw der Beantragung des ersten bzw früheren Zuschusses noch nicht notwendig waren (vgl BSG vom 3.11.1999 - B 3 P 6/99 = SozR 3-3300 § 40 Nr 2).

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Übernahme der Kosten der Reparatur eines Treppenlifts.

Der 1976 geborene Kläger ist bei der Beklagten Ziff. 1 krankenversichert und bei der Beklagten Ziff. 2 pflegeversichert. Er ist querschnittsgelähmt und auf einen Rollstuhl angewiesen. Er wohnt im ersten Stock. Im Jahr 2007 hat er einen Treppenlift einbauen lassen für den ihm von der Pflegeversicherung ein Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen in Höhe von insgesamt 2.557,- € gewährt worden ist.

Am 18.02.2014 beantragte der Kläger unter Vorlage eines Kostenvoranschlages vom 11.02.2014 die Übernahme der Kosten einer Reparatur des Treppenlifts. Dieser sei vor einer Woche kaputt gegangen und er benötige ihn dringend. Derzeit komme er vom oberen Stock nicht mehr nach untern und sitze regelrecht fest. Da das Treppenhaus zu eng sei, sei es nicht möglich, mit dem Rollstuhl runter zu kommen.

Mit Bescheid vom 25.02.2014 wurde dem Kläger mitgeteilt, eine Beteiligung an den Kosten könne nicht erfolgen, Kosten für Reparatur und Wartung wohnumfeldverbessernder Maßnahmen könnten nach § 40 SGB XI nicht übernommen werden.

Hiergegen legte der Kläger am 25.04.2014 Widerspruch ein und verwies zur Begründung auf das Urteil des Sozialgericht Koblenz vom 24.04.2009 - S 3 P 106/08 - und führte ergänzend aus, der Einbau eines Treppenlifts als wohnumfeldverbessernde Maßnahme werde ad absurdum geführt, wenn dieser nicht repariert werden könne. Die finanziellen Verhältnisse erlaubten dem Kläger eine Reparatur auf eigene Kosten nicht. In letzter Konsequenz müsse er mangels Reparatur in einem Pflegeheim untergebracht werden, wenn er seine Treppe nicht mehr herauf- und herunterkomme und deshalb keine Arzt- und Therapeutenbesuche mehr machen könne.

Seitens der Beklagten ist mit Schreiben vom 27.05.2014 darauf hingewiesen worden, dass laut den Bestimmungen des Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflegeversicherungsgesetzes unter Punkt 5.2 geregelt sei, dass Reparaturen nicht als wohnumfeldverbessernde Maßnahme gemäß § 40 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB

XI) bezuschusst werden könnten. Das vorgelegt Urteil sei im Hinblick auf die Rechtsprechung des Bundessozialgericht (BSG) nicht überzeugend, da das BSG die Bezuschussung einer weiteren Maßnahme von der Änderung des Gesundheitszustandes, mindestens aber von der persönlichen Lebenssituation, abhängig mache. Dies liege im vorliegenden Sachverhalt nicht vor.

Der Kläger legte am 16.06.2014 nochmals Widerspruch ein. Mit Schreiben vom 08.07.2014 wurde noch ergänzend ausgeführt, sei es ihm nicht mehr möglich, vom ersten Stock bis zur Haustür zu gelangen, bleibe ihm kein anderer Weg, als sich eine Verordnung zu besorgen und sich per Krankentransport in die Arztpraxis oder zur Physiotherapie bringen zu lassen. Die Kosten dieser Fahrten überstiegen innerhalb eines Monats die Reparaturkosten des Treppenlifts beträchtlich.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.09.2014 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Nach dem Hilfsmittelverzeichnis seien Treppenlifte keine Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung, da sie nicht der Fortbewegung dienten, sondern die für den Versicherten auf Grund seiner Behinderung für ihn nicht nutzbare Treppe ersetzten. Nach § 40 Abs. 4 SGB XI könnten subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds des Pflegebedürftigen gewährt werden. Die Zuschüsse dürften einen Betrag in Höhe von 2.557,- € je Maßnahme nicht übersteigen. Dabei seien alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich seien, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Ändere sich die Pflegesituation und würden weitere Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich, handle es sich erneut um eine Maßnahme im Sinne von § 40 Abs. 4 SGB XI, so dass ein weiterer Zuschuss bis zu einem Betrag von 2.557,- € gewährt werden könne. Eine Änderung der Pflegesituation sei nicht angezeigt worden. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, deren Einbau b...