SG Stuttgart Urteil vom 24.04.2006 - S 11 KA 6901/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt. Gebot der persönlichen Leistungserbringung. Abrechnungs-Sammelerklärung. Unrichtigkeit. Rechtswidrigkeit. Honorarbescheid

Orientierungssatz

1. Es widerspricht dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung, wenn in einem Quartal Leistungen abgerechnet werden, die durch eine nicht genehmigte Weiterbildungsassistentin erbracht wurden.

2. Die ordnungsgemäß erstellte Abrechnungs-Sammelerklärung ist als eigenständige Voraussetzung für das Entstehen des Honoraranspruchs bestimmt worden. Aus dieser Funktion der Abrechnungs-Sammelerklärung als Voraussetzung der Vergütung der von dem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen folgt zugleich, dass die Erklärung in den Fällen, in denen sie sich wegen abgerechneter, aber nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistungen als falsch erweist, ihre Garantiewirkung nicht mehr erfüllt. Wenn die Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung entfällt und damit eine Voraussetzung für die Festsetzung des Honoraranspruchs des Arztes fehlt, ist der auf der Honorarabrechnung des Vertragsarztes in Verbindung mit seiner Bestätigung der ordnungsgemäßen Abrechnung beruhende Honorarbescheid rechtswidrig.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen eine Honorarrückforderung für das Quartal 3/01 in Höhe von 8.933,44 €.

Im Quartal 3/01 war die Klägerin als fachübergreifende Gemeinschaftspraxis in L. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Bescheid vom 24.07.2002 hob die KV Nord-Württemberg (KV NW) als Rechtsvorgängerin der Beklagten die Honorarfestsetzungsbescheide gegen Klägerin für das Quartal 3/01 auf und setzte einen Erstattungsbetrag in Höhe von 8.933,44 € fest. Zur Begründung führte die KV NW aus, die Erstattungsschuldner hätten in dem genannten Quartal Leistungen abgerechnet, die nicht dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung entsprächen. Nicht persönlich erbrachte Leistungen dürften nicht abgerechnet werden. Erfolge dies dennoch, liege eine Falschabrechnung vor. Es stehe fest, dass Frau Dr. R. vom 01.07.2001 bis 05.05.2002 ungenehmigt in der Praxis beschäftigt worden sei. Erfahrungsgemäß könne der Umfang der Tätigkeit eines genehmigten Assistenten hinsichtlich der Erbringung abrechnungsfähiger vertragsärztlicher Leistungen auf etwa 30-40 % der Gesamtleistungen der Praxis geschätzt werden. Lege man zu Gunsten der Erstattungsschuldner einen Umfang der erbrachten Leistungen von 20 % zu Grunde, ergebe sich eine Summe von 8.933,40 €, die aus zu Unrecht abgerechneten Leistungen resultiere. Ausweislich der Gesamthonorarabrechnung habe die Klägerin im Quartal 3/01 einen Umsatz in Höhe von 134.000,93 € erzielt. Dies ergebe einen durchschnittlichen Umsatz pro Gemeinschaftspraxispartner von 44.666,98 €. 20 % hieraus würden 8.933,40 € betragen. Die Aufhebung des Honorarbescheids und Neufestsetzung des Honoraranspruches für das Quartal 3/01 erfolge unter Bezugnahme auf § 45 BMV-Ärzte bzw. § 34 EKV-Ärzte. Die Vorschriften gestatteten es der KV, zur Sicherung einer vertragsgemäßen Versorgung sowie zur Verwirklichung einer materiell zutreffenden Honorarverteilung unter den Vertragsärzten einen aufgrund nicht ordnungsgemäßer Honorarabrechnung zu Unrecht erteilten Honorarbescheid aufzuheben und einen materiell-rechtlich richtigen Zustand herzustellen. Diese Voraussetzungen lägen aufgrund der festgestellten Abrechnungsunregelmäßigkeiten hier vor. Hinsichtlich der Assistententätigkeit sei festzustellen, dass bereits durch frühere Assistentenbeschäftigungen deren Genehmigungspflicht zumindest hätte bekannt sein müssen. U.a. werde in der regelmäßig in jedem Quartal unterschriebenen Sammelerklärung hierauf hingewiesen. Die Falschansätze beruhten damit nicht nur auf einem Versehen. Folge dieser vorsätzlich bzw. zumindest grob fahrlässigen Falschabrechnung sei der Wegfall der Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung und Abrechnung aller geltend gemachter Leistungen. Diese habe im Abrechnungsverkehr zwischen Arzt und KV eine grundlegende Bedeutung und stelle eine eigenständige Abrechnungsvoraussetzung dar. Die festgestellte, nicht genehmigte Assistentenbeschäftigung habe die Unrichtigkeit dieser Sammelerklärung und die Rechtswidrigkeit des u.a. darauf beruhenden Honorarbescheides zur Folge (vgl. BSG vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95). Zur Sicherung einer ordnungsgemäßen Abrechnung und nicht zuletzt im Interesse aller korrekt abrechnenden Vertragsärzte sei daher der Honorarbescheid aufzuheben und das Honorar für das Quartal 3/01 neu festzusetzen. Gründe, von dieser Maßnahme abzusehen, seien nicht erkennbar und auch nicht vorgetragen worden. Ergänzend werde darauf hingewiesen, dass die Schätzung der vorzunehmenden Honorarberichtigung und die damit verbundene Neufestsetzung des Honoraranspruches in Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stehe. In dem genannten Urteil habe das BSG klargestellt, dass die KV bei Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen mit der Folge der Unrichtigkeit d...