Sommer, SGB V § 27a Künstliche Befruchtung / 2.3.2 Behandlungskosten (Abs. 3)

Rz. 16

Die Krankenkasse hat vor Beginn der Behandlung einen Behandlungsplan zu genehmigen. Da die Leistung nach wie vor als Sachleistung ausgestaltet ist, finden die Regelungen über privatärztliche Behandlung auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) keine Anwendung. Die Leistung ist vorher zu beantragen.

Zwischen der rechtswidrigen Ablehnung und der Kostenlast des Versicherten muss ein Ursachenzusammenhang bestehen, an dem es fehlt, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre. Eine vorherige Entscheidung der Krankenkasse ist selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens – etwa aufgrund von Erfahrungen aus anderen Fällen – von vornherein feststeht (BSG, Beschluss v. 21.2.2008, B 1 KR 123/07 B).

Von den im genehmigten Behandlungsplan aufgeführten Kosten trägt die Kasse nur noch 50 %. Den Rest hat der Versicherte selbst zu zahlen. Die gesetzliche Begrenzung der Übernahme der Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung auf die Hälfte der Gesamtkosten ist verfassungsgemäß (BSG, Urteil v. 19.9.2007, B 1 KR 6/07 R). Diesen Anspruch auf hälftige Erstattung aller Kosten der Befruchtungsmaßnahmen hat jeder Versicherte gegen seine Krankenkasse (BSG, Urteil v. 3.4.2001, B 1 KR 22/00 R). Sind die Ehepartner bei verschiedenen Krankenkassen versichert, kommt ein Wahlrecht der Versicherten in Betracht. Allerdings können die Krankenkassen eine andere Verteilung nach Zweckmäßigkeitsgesichtspunkten vereinbaren (BSG, Urteil v. 3.4.2001, B 1 KR 22/00 R, Rz. 19). Ist einer der Ehegatten nicht gesetzlich, sondern privat krankenversichert, besteht ebenfalls ein Wahlrecht (BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 24/07 R, Rz. 25; BGH, Urteil v. 3.3.2004, IV ZR 25/03).

Rz. 17

Die aktuellen Richtlinien über künstliche Befruchtung (sh. Rz. 19) sehen unter Nr. 3 folgende Regelung vor:

Die Krankenkasse ist nur für diejenigen Leistungen zuständig, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Hierzu gehören im Rahmen der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gegebenenfalls erforderliche Leistungen beim Ehegatten des Versicherten nicht, wenn dieser nicht bei derselben Krankenkasse versichert ist. Für die Maßnahmen im Zusammenhang mit der (ggf.) Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens sowie für die unter 12.1 genannten Laboruntersuchungen beim Ehemann ist die Krankenkasse des Ehemannes leistungspflichtig. Für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 14 sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen ist die Krankenkasse der Ehefrau zuständig. Für die Beratung des Ehepaares nach Nr. 16 und die ggf. in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung ist die Krankenkasse des Ehemannes zuständig.