ZAP 1/2017, Grundlagen des Sozialrechts / 5. Leistungen

Die Krankenkassen stellen Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden, § 2 Abs. 1 SGB V.

Versicherte haben u.a. Anspruch auf Leistungen zur Behandlung einer Krankheit, bei Schwangerschaft und Mutterschaft, zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch, zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten, § 11 Abs. 1 SGB V. Die medizinische Leistungserbringung ist geprägt vom Sachleistungsprinzip. Im Ergebnis nimmt der Versicherte die Leistungen unter Freistellung von den Kosten in Anspruch.

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden, § 44 Abs. 1 SGB V. Arbeitsunfähigkeit liegt nach der Begriffskonkretisierung der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urt. v. 14.2.2001 – B 1 KR 30/00 R; 4.4.2006 – B 1 KR 21/05 R), die auch in die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien übernommen wurde, dann vor, wenn der Betroffene seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls aus dem Krankengeldschutz resultierenden Versicherungsverhältnis konkret ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann. Ist der Versicherte bereits bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos, so besteht nicht mehr der Bezugspunkt einer vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit unmittelbar ausgeübten Beschäftigung.

Das Krankengeld beträgt 70 % des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt), § 47 Abs. 1 S. 1 SGB V.

Hinweis:

Versicherte haben auch Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist, § 45 Abs. 1 SGB V. Anspruch auf Krankengeld besteht insoweit in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für zehn Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage, § 45 Abs. 2 SGB V.

Es kommt vor, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare und notwendige Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann und sich der Versicherte die Leistung selbst beschafft. Für diesen Fall sieht § 13 Abs. 3 SGB V eine Erstattung der notwendigen Kosten an den Versicherten vor. Dies gilt auch für den Fall, dass eine Leistung zu Unrecht abgelehnt worden ist. Diese Fallkonstellation kommt gehäuft im Zusammenhang mit neuen oder alternativen Behandlungsmethoden vor.

Hinweis:

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht, § 18 SGB V.

Beispiel:

Gibt es zur Behandlung einer chronischen Hauterkrankung keine inländische Behandlungsalternative, kann auch eine Behandlung am Toten Meer in Israel in Betracht kommen.