ZAP 18/2019, Das Schwerbehindertenrecht in der anwaltlic ... / b) Krankenversicherung

Unter den Voraussetzungen von § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V besteht ein Beitrittsrecht zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung. Grundsätzlich bedarf es hierzu Vorversicherungszeiten. Zudem kann die Satzung der Krankenkasse das Recht zum Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen. Gemäß § 9 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ist der Beitritt innerhalb von drei Monaten nach Feststellung der Behinderung nach § 152 SGB IX der Krankenkasse anzuzeigen. Wird diese Frist versäumt, kann unter den Voraussetzungen des § 27 SGB X Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt werden (BSG, Urt. v. 14.5.2002 – B 12 KR 14/01 R, NJW 2002, 2413).

Der in der beitragsfreien Familienversicherung berechtigte Personenkreis ergibt sich aus § 10 Abs. 1 S. 1 SGB V. Auch die Kinder sind mitversichert, jedoch grds. nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs (§ 10 Abs. 2 Nr. 1 SGB V). Unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 Nr. 2 und 3 SGB V kann sich die Altersgrenze auf 23 bzw. auf Vollendung des 25. Lebensjahrs – ggf. auch darüber hinaus – erhöhen. Nach § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V sind Kinder beitragsfrei ohne Altersgrenze versichert, wenn sie als behinderte Menschen i.S.d. § 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung hierfür ist aber, dass die Behinderung bereits vor Vollendung des 18. Lebensjahrs bzw. vor Ablauf der Verlängerungszeiträume nach § 10 Abs. 2 Nr. 2 u. 3 SGB V eingetreten war und das Kind zu diesem Zeitpunkt bereits versichert war.

Hinweis:

Nimmt das behinderte Kind während einer bereits bestehenden altersunabhängigen Familienversicherung eine Beschäftigung auf, so verdrängt die eigene Versicherungspflicht als Beschäftigter (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) die Familienversicherung. Dies gilt aber lediglich für die Dauer dieser Beschäftigung, also im Sinne eines befristeten Ausschlusses der Familienversicherung und führt nicht zu deren endgültigen Ende (BSG, Urt. v. 18.5.2004 – B 1 KR 24/02 R).

Die Belastungsgrenze für Zuzahlungen, die Versicherte nach § 62 SGB V zu entrichten haben, beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke beträgt die Belastungsgrenze nur 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Näheres zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 4 SGB V. Die Richtlinie vom 22.1.2004 bestimmt eine solche Erkrankung u.a. dann, wenn ein GdB von mind. 60 besteht und zumindest auch durch die Krankheit begründet ist (§ 3 Abs. 2 der Richtlinie).

Gemäß § 33 SGB V besteht ein Anspruch auf Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln aufgrund ärztlicher Verordnung (wie z.B. mit Seh- und Hörhilfen, Prothesen, Mobilitätshilfen).