Bayerisches LSG Urteil vom 05.07.2007 - L 4 KR 239/04

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 8. September 2004 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung der restlichen Kosten für zahnärztliche Behandlungen. Die 1955 geborene Klägerin war bei der Beklagten bis 30.09.1998 versichert. Sie ließ durch den zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzt Dr. O. (W.) vom 29.08.1996 bis 12.09.1996 eine Behandlung mit Composite-Füllungen durchführen. Mit der Rechnung vom 12.09.1996 forderte der Zahnarzt 676,55 DM. Die Klägerin beantragte am 16.09.1996 die Kostenerstattung. Die Beklagte erstattete hierauf 480,10 DM.

Vom 23.10.1996 bis 04.11.1996 führte der Zahnarzt bei der Klägerin eine weitere Behandlung durch, bei der die Klägerin mit Einlagenfüllungen (Inlays) unter Verwendung von Keramik versorgt wurde. Mit der Rechnung vom 13.11.1996 forderte der Zahnarzt für die Behandlung und Laborkosten insgesamt 4.111,98 DM. Die Beklagte erstattete der Klägerin hiervon 370,45 DM. Die Klägerin ließ bei dem Zahnarzt vom 14.11.1996 bis 04.12.1996 eine weitere Behandlung mit Einlagenfüllungen durchführen. Der Zahnarzt Dr. O. forderte mit der Rechnung vom 04.12.1996 insgesamt 3.290,26 DM (einschließlich Laborkosten). Sie beantragte hierfür am 13.12.1996 Kostenerstattung.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 10.12.1996 eine weitergehende Kostenbeteiligung bei der Versorgung mit Kunststoff-Füllungen ab. Der von Dr. B. (W.) durchgeführte VEGA-Test ergab eine "Silberamalgam-Toxin-Belastung" (Arztbrief vom 03.04.1997).

Die Klägerin befand sich von Februar bis Juni 1997 in Behandlung des HNO-Arztes Dr. O. (W.), der bei einem Epicutantest keinen Sensibilisierungsnachweis auf Amalgam und Amalgambestandteile, insbesondere auf Silberamalgam, gefunden hatte.

Mit Bescheid vom 28.01.1997 lehnte die Beklagte wieder eine höhere Kostenerstattung ab. Einlagenfüllungen (Inlays) seien nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung. In Fällen nachgewiesener Allergie gegen Amalgaminhaltsstoffe und Kunststoffe oder andere plastische Füllmaterialien sowie bei eingeschränkten Nierenfunktionen und Nachweis einer Allergie gegenüber Kunststoff sei eine höhere Kostenbeteiligung möglich. Diese Voraussetzungen seien nicht nachgewiesen worden. Bei der ersten Rechnung sei irrtümlich die Kostenposition 218 anteilig erstattet worden, die bei einer Inlayversorgung nicht abrechenbar sei. Daher werde bei der Rechnung vom 04.12.1996 nur noch der Differenzbetrag zwischen der bereits erstatteten Position 218 und dem Erstattungsbetrag für die Inlayversorgung übernommen, außerdem erhalte die Klägerin noch den Erstattungsbetrag für den Zahn 45 in Höhe von 48,90 DM.

Hiergegen ließ die Klägerin am 14.02.1997 Widerspruch einlegen, sie leide an einer Amalgamallergie. Mit dem weiteren Bescheid vom 30.05.1997 lehnte die Beklagte eine höherer Bezuschussung der außervertraglichen Füllungen ab. Ein Nachweis der Unverträglichkeit von Silberamalgam habe nicht vorgelegen; es habe keine medizinische Notwendigkeit bestanden, einen anderen Füllstoff als den vertraglich möglichen zu benutzen. Wünschen Versicherte eine höherwertige Füllung als notwendig, seien diese Mehrkosten als Eigenleistung zu erbringen.

Mit der Bestätigung vom 06.06.1997 teilte Dr. O. mit, nach der Amalgamentfernung seien die Beschwerden der Klägerin "spontan" verschwunden. Als definitives Füllungsmaterial sei bewusst die CEREC-Keramik verwendet worden, da sie physikalisch und chemisch eine besonders reaktionsarme Masse darstellt.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 24.02.1998 den Widerspruch zurück. Die zahnärztliche Behandlung umfasse die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Nach dem Zahnarzt-/Ersatzkassenvertrag i.V.m. dem Gebührentarif A sei für Füllungen jedes erprobte und praxisübliche plastische Füllmaterial zu verwenden. Gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen in der Fassung vom 17.08.1995 für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung können entsprechend der medizinischen Indikation auch Kunststoff-Füllungen verwendet werden. Bei einer darüber hinausgehenden Versorgung haben die Versicherten die Mehrkosten selbst zu tragen. Nach der gesetzlichen Regelung sei bei einer höherwertigen Versorgung von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. Das Legen von Gussfüllungen könne nicht zu Lasten der Kasse abgerechnet werden. Die Versicherten nähmen den Zahnarzt für diese Maßnahmen als Privatpatienten in Anspruch. Die Beklagte habe daher mit dem Betrag in Höhe von 419,35 DM die Kosten erstattet, die sie bei den zu versorgenden Zähnen für eine plastische Füllung als Sachleistung erbringt. Durch den Epicutan-Test, der ...