Bayerisches LSG Urteil vom 09.03.2006 - L 4 KR 53/03

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 14. Januar 2003 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat der Klägerin auch die außergerichtliche Kosten der Berufung zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Beendigung der freiwilligen Versicherung der Klägerin zum 31.12.1999.

Die 1947 geborene Klägerin war ab 01.12.1996 bei der Beklagten freiwillig versichert. Sie bezieht Rente wegen Erwerbsunfähigkeit und hatte bis September 1999 eine geringfügige Beschäftigung als Helferin in einem Pflegedienst ausgeübt. Seit 01.04.2002 ist sie bei der S. Betriebskrankenkasse in der Krankenversicherung der Rentner versichert.

Die Klägerin wurde 1989 zum ersten Mal stationär wegen eines psychischen Leidens (Borderline-Störung) im Klinikum N. behandelt; bei diesem ersten Aufenthalt war von "übersinnlichen Qualitäten" und "gedanklicher Kontaktaufnahme mit anderen Leuten" die Rede gewesen. Vom 13.02.1994 bis 18.04.1994 befand sie sich ein zweites Mal im Klinikum N. wegen einer paranoid-halluzinatorischen Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis. Anschließend wurde sie vom 09.05.1994 bis 01.07.1994 in der Tagesklinik des Klinikum N. teilstationär behandelt. Vom 18.04.1994 bis 01.04.1995 stand sie unter Betreuung.

Die Klägerin wurde vom 26.08.1996 bis 31.10.1996 stationär behandelt im Bezirkskrankenhaus A. - wieder wegen einer paranoid-halluzinatorischen Psychose -; hierbei erfolgte eine Umstellung der medikamentösen Therapie. Die Klägerin unterzog sich vom 17.03.1998 bis 09.04.1998 zum vierten Mal einer stationären psychiatrischen Behandlung (diesmal wieder im Klinikum N.) wegen einer paranoid-halluzinatorischen Psychose. Auch hier kam es nach einer medikamentösen Behandlung zu einer psychischen Stabilisierung. Die zum 15.09.1996 wieder angeordnete Betreuung wurde am 16.04.1997 eingeschränkt und am 19.06.1998 aufgehoben.

Vorangegangen war eine vormundschaftsgerichtliche Begutachtung durch den Psychiater L. am 09.06.1998; die Klägerin leide an einer rezidivierenden paranoiden Schizophrenie, einer psychischen Krankheit. Zum damaligen Zeitpunkt sei sie in der Lage gewesen, ihre Angelegenheiten selbst zu besorgen. Bei ihr liege aber ein erhebliches Rückfallrisiko vor. In Phasen, in denen eine akut psychotische Symptomatik bestehe, sei sie auch nicht mehr in der Lage, ihren Willen frei zu bestimmen.

Die Klägerin kündigte mit dem Fax vom 30.09.1999 bei der Beklagten ihre Krankenversicherung zum 31.12.1999.

Vom 26.05.2000 bis 25.07.2000 fand der fünfte stationäre psychiatrische Aufenthalt der Klägerin statt wegen einer paranoid-halluzinatorischen Psychose (Klinikum N.). Der Gutachter B. (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum N.) diagnostizierte ein Wahnsystem mit parapsychologischen Inhalten (Reinkarnationstherapie, Energieausstrahlung), die Klägerin sei nicht krankheitseinsichtig. Der Gutachter schlug wieder eine Betreuung vor und stellte aufgehobene Geschäftsfähigkeit fest. Ab 01.08.2000 wurde die Klägerin erneut unter Betreuung gestellt.

Die Klägerin befand sich vom 21.08.2000 bis 18.09.2000 zum sechsten Mal in stationärer psychiatrischer Behandlung (Klinikum N.) mit der Diagnose eines schizophrenen Residuums und einer mittelgradigen depressiven Episode; daran schloss sich bis 23.02.2001 eine teilstationäre Behandlung in der Tagesklinik im Klinikum N. an. Sie wurde auch in dieser Zeit wieder medikamentös behandelt, wobei die Medikamente umgestellt wurden.

Auf den Antrag der Betreuerin auf Wiederaufnahme in die Kranken- und Pflegeversicherung erließ die Beklagte am 15.09.2000 einen Bescheid, mit dem sie das Ende der freiwilligen Versicherung zum 31.12.1999 feststellte. Hiergegen legte die Betreuerin am 10.11.2000 sinngemäß Widerspruch ein. Vorgelegt wurden ärztliche Atteste des Klinikums N. vom 09.11.2000 und 05.12.2000, in denen der Klägerin fehlende Geschäftsfähigkeit bescheinigt wurde.

Die Beklagte bezeichnete in dem Bescheid vom 31.01.2001 unter Bezugnahme auf das Fachgutachten vom 21.06.2000 des Klinikums N. die Kündigung der freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung zum 31.12.1999 als rechtswirksam. Hiergegen legte die Betreuerin am 06.02.2001 erneut Widerspruch ein. Mit Bescheid vom 08.02.2001 stellte die Beklagte fest, Geschäftsunfähigkeit sei zum Zeitpunkt der Kündigung nicht nachgewiesen und lehnte die Kostenübernahme der Rechnungen des Klinikums N. ab.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2001 den Widerspruch zurück. Dem Gutachten vom 21.06.2000 durch die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie beim Klinikum N. sei zu entnehmen, dass die Klägerin eingeschränkt geschäftsfähig gewesen sei, dies zwinge zu dem Schluss, dass die freie Willenserklärung nicht ganz ausgeschlossen gewesen sei. Dies reiche nicht aus, Geschäftsunfähigkeit am 30.09.1999 schlüssig zu beweisen.

Die Klägerin hat am 26.03.2001 beim Sozialgericht Nürnberg (SG) Klage erheben lassen. Sie hat geltend gemacht, sie sei bei der Kündigung der freiwil...