Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses. Aufrechnungsverbot im Landesvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5. im Jahr 2015 außerhalb des Anwendungsbereichs der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) mit höherrangigem Recht vereinbar
Leitsatz (amtlich)
Die Vereinbarung in einem Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, die die Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verbietet, war im Jahr 2015 außerhalb des Anwendungsbereichs der Prüfverfahrensvereinbarung mit höherrangigem Recht vereinbar.
Normenkette
SGB IV § 76 Abs. 1; SGB V § 2 Abs. 1 S. 1, Abs. 4, § 4 Abs. 4, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 S. 2, § 71 Abs. 1 S. 1, § 109 Abs. 4 S. 3, § 112 Abs. 1, 2 S. 1 Nr. 1 Buchst. b, S. 2, § 275 Abs. 1c; KHG § 17c Abs. 2; KHEntgG § 8 Abs. 7, § 11 Abs. 1 S. 3; BGB §§ 242, 387, § 387 ff.; SGG §§ 162-163; PrüfvVbg Fassung: 2014-07-18
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 22. Dezember 2021 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 34 608,58 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus). Das Krankenhaus behandelte von Januar bis März 2015 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) stationär. Die KK zahlte die in Rechnung gestellte Vergütung. Der mit einer Abrechnungsprüfung beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gelangte zu dem Ergebnis, dass eine andere DRG abzurechnen sei. Die KK rechnete den sich hieraus ergebenden Differenzbetrag in Höhe von 34 608,59 Euro als Erstattungsanspruch gegenüber unstreitigen Vergütungsansprüchen des Krankenhauses auf (Schreiben vom 8.7.2015, Zahlungsmitteilung vom 15.7.2015). Das Krankenhaus hat die Wirksamkeit der Aufrechnung bestritten und zur Durchsetzung dieser unstreitig dem Grunde und der Höhe nach entstandenen Vergütungsansprüche Klage erhoben. Das SG hat die KK zur Zahlung von 34 608,59 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.7.2015 verurteilt (Urteil vom 24.8.2020). Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen. Der Vergütungsanspruch sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Dem stehe das sich aus § 15 Abs 4 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung ergebende, wirksame Aufrechnungsverbot entgegen (Urteil vom 22.12.2021).
Mit ihrer Revision rügt die KK die Verletzung von § 76 Abs 1 SGB IV, § 71 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 und § 109 SGB V sowie § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 387 ff BGB. Sie hält das Aufrechnungsverbot für unwirksam.
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Die Beklagte beantragt, |
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das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 22. Dezember 2021 sowie das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 24. August 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen, |
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hilfsweise das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 22. Dezember 2021 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen. |
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Die Klägerin beantragt, |
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die Revision zurückzuweisen. |
Sie hält die angefochtene Entscheidung des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der beklagten KK ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das LSG hat deren Berufung gegen das SG-Urteil zu Recht zurückgewiesen. Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7) und begründet.
Dem Krankenhaus steht der Vergütungsanspruch für die Behandlung Versicherter zu (dazu 1.). Der Vergütungsanspruch ist nicht durch Aufrechnung mit einer Gegenforderung erloschen. Der Wirksamkeit der Aufrechnung stand ein wirksames, sich aus § 15 Abs 4 Satz 2 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (im Folgenden LV-NRW) ergebendes Aufrechnungsverbot entgegen (dazu 2.). Die Geltendmachung des Vergütungsanspruchs stellt keine unzulässige Rechtsausübung dar (dazu 3.).
1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass das Krankenhaus aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der KK einen fälligen und erfüllbaren Anspruch auf die Vergütung in der streitgegenständlichen Höhe hatte. Eine nähere Prüfung zur Höhe der streitigen Beträge erübrigt sich (vgl zur Zugrundelegung bei unstrittiger Berechnungsweise BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN).
2. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist nicht durch Aufrechnung mit einer Gegenforderung der KK erloschen. Der Senat muss nicht entscheiden, ob der KK eine Gegenforderung zustand und die Voraussetzungen der Aufrechnung vorliegen. Denn der Aufrechnung steht ein normenvertragliches Aufrechnungsverbot entgegen, das auch die Verfahrensbeteiligten bindet (dazu a). Die ihm zugrunde liegende Vereinbarung ist mit höherrangigem Recht vereinbar (dazu b).
a) Die Aufrechnung ist nach § 15 Abs 4 Satz 2 LV-NRW beschränkt und - nach der den Senat bindenden Auslegung des LSG - in der hier vorliegenden Fallkonstellation ausgeschlossen.
aa) Der Senat kann als Revisionsgericht die landesvertragliche Regelung nicht selbst auslegen. Als nur auf Landesebene geltender Vertrag stellt sie kein revisibles Recht dar (§ 162 SGG). Der uneingeschränkten revisionsgerichtlichen Überprüfung unterliegen vertragliche Vereinbarungen grundsätzlich nur dann, wenn es sich zugleich um "Vorschriften" iS des § 162 SGG handelt und ihr Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Um Vorschriften handelt es sich bei vertraglichen Vereinbarungen, wenn sie als Normenverträge gegenüber nicht am Vertragsschluss beteiligten Dritten ohne einen hinzutretenden rechtsgeschäftlichen Akt kraft gesetzlicher Anordnung unmittelbar Wirkung entfalten (vgl BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 30/21 R - BSGE 134, 283 = SozR 4-2500 § 129a Nr 3, RdNr 28 mwN). Das ist bei landesvertraglichen Sicherstellungsverträgen nach § 112 SGB V der Fall. Als Normenverträge sind sie gemäß § 112 Abs 2 Satz 2 SGB V für die KKn und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich. Ihr Anwendungsbereich erstreckt sich danach nicht über den Bezirk eines Berufungsgerichts hinaus. Eine Auslegungsbefugnis des Revisionsgerichts besteht nur, wenn im Interesse der Rechtsvereinheitlichung Regelungen in Bezirken verschiedener LSG bewusst und gewollt inhaltsgleich wiederholt worden sind (vgl BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 30/21 R - BSGE 134, 283 = SozR 4-2500 § 129a Nr 3, RdNr 31 mwN).
Hierfür liegen weder Feststellungen des LSG vor, noch hat die Beklagte insoweit die Verletzung revisiblen Rechts hinreichend bezeichnet (§ 164 Abs 2 Satz 3 SGG; vgl dazu BSG vom 15.11.1983 - 1 S 10/82 - BSGE 56, 45, 50 f = SozR 2100 § 70 Nr 1 S 7; BSG vom 25.7.1985 - 7 RAr 108/83 - juris RdNr 15; BSG vom 20.1.2005 - B 3 KR 21/04 R - juris RdNr 17). Die Revisionsbegründung, mit welcher die Verletzung einer sachlich-rechtlichen Vorschrift des an sich nicht revisiblen Landesrechts gerügt wird, erfordert Darlegungen, dass und welche inhaltlich übereinstimmenden und zum Zwecke der Vereinheitlichung erlassenen Vorschriften in anderen Bundesländern bestehen. Die Beklagte hat jedoch lediglich auf zwei andere Landesverträge (Hamburg und Thüringen) mit gerade nicht inhaltsgleichen Regelungen zum Aufrechnungsverbot verwiesen. Der Hamburger Vertrag sieht ua vor, dass ausnahmsweise eine Verrechnung mit anderen Abrechnungsfällen möglich ist, wenn der MDK im Rahmen seiner Begutachtung die Voraussetzungen für eine Rückforderung der KK feststellt. Der Thüringer Vertrag lässt ebenfalls eine Aufrechnung nach MDK-Prüfung zu, wenn die Prüfung eine unwirtschaftliche Behandlung oder eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit ergeben hat. Die Aufrechnungsbefugnis ist aber an eine sechsmonatige Frist gebunden. Demgegenüber lautet § 15 Abs 4 LV-NRW: "Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden. Bei Beanstandungen rechnerischer Art sowie nach Rücknahme der Kostenzusage und falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruht, können überzahlte Beträge verrechnet werden." In der den Senat bindenden Auslegung des LSG (dazu sogleich) liegt eine vom Krankenhaus zu vertretende unzutreffende Angabe in der Regel dann nicht vor, wenn eine nur sachlich falsche Abrechnung erfolgt ist (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.3.2003 - L 5 KR 141/01 - juris RdNr 21). Diese Regelung begrenzt die Aufrechnungsbefugnis in einem erheblich größeren Umfang als die Regelungen in den Landesverträgen von Thüringen und Hamburg.
bb) Nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG findet der LV-NRW trotz Kündigung weiter Anwendung. Das LSG hat dem Landesvertrag eine Aufrechnungsbeschränkung in Form eines Aufrechnungsverbots für Erstattungsforderungen der KKn entnommen, die auf einer nur sachlich falschen Abrechnung durch die Krankenhäuser beruhen. Hieran ist der erkennende Senat hinsichtlich der tatsächlichen Grundlagen gebunden. In dieser Auslegung liegt auch keine Verletzung von Bundesrecht.
Nach § 163 SGG ist das BSG an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, soweit keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen erhoben worden sind. Zur Tatsachenfeststellung gehören auch der Wortlaut und der Inhalt eines Vertrages einschließlich des Willens der Erklärenden. Der Senat hat als Revisionsgericht ansonsten von Amts wegen nur zu prüfen, ob die Vorinstanz Bundesrecht iS des § 162 SGG verletzt hat, also insbesondere die gesetzlichen Auslegungsregeln der §§ 133, 157 BGB nicht beachtet oder gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstoßen hat (stRspr; vgl BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 30/21 R - BSGE 134, 283 = SozR 4-2500 § 129a Nr 3, RdNr 33 mwN). Die genannten Auslegungsvorschriften verlangen nicht nur, dass der Tatrichter alle für die Auslegung erheblichen Umstände umfassend würdigt, sondern auch, dass er seine Erwägungen in den Entscheidungsgründen nachvollziehbar darlegt. Zumindest die wichtigsten für und gegen eine bestimmte Auslegung sprechenden Umstände sind in ihrer Bedeutung für das Auslegungsergebnis zu erörtern und gegeneinander abzuwägen. Ist die Begründung in diesem Sinne lückenhaft, so leidet die Entscheidung an einem rechtlichen Mangel und bindet das Revisionsgericht nicht (vgl BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 59 RdNr 19, dem sich anschließend BSG vom 26.3.2021 - B 3 KR 14/19 R - BSGE 132, 77 = SozR 4-2500 § 37 Nr 16, RdNr 19).
Das LSG hat - wie dargestellt - der Regelung in § 15 Abs 4 LV-NRW ein Aufrechnungsverbot für Erstattungsforderungen entnommen, die sich aus einer nur sachlich falschen Abrechnung des Krankenhauses ergeben. Diese Auslegung hat die Beklagte nicht mit Verfahrensrügen angegriffen. Allerdings hat das LSG nur ein Auslegungsergebnis mitgeteilt. Es hat jedoch sich auf die gesamte ständige Rechtsprechung des LSG Nordrhein-Westfalen zur Auslegung von § 15 Abs 4 Satz 2 LV-NRW berufen. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat in einem früheren Urteil ausgeführt, dass ohne die Einschränkung der Auslegungsbefugnis bei jedem Streit über die sachliche Berechtigung des Vergütungsanspruchs eine Verrechnung erklärt werden könnte, weil der Geltendmachung eines Vergütungsanspruchs regelmäßig auch eine Wertung des Krankenhauses zugrunde liege. Gerade dies habe unter anderem im Hinblick auf die sonst bestehende Liquiditätsgefährdung des Krankenhauses vermieden werden sollen (vgl LSG Nordrhein-Westfalen vom 18.12.2013 - L 11 KR 378/12 - juris RdNr 35). Hierauf nimmt der erkennende Senat des LSG insoweit inzident Bezug. Mit dieser am Regelungszweck orientierten, mit dem Wortlaut der Regelung zu vereinbarenden Auslegung missachtet das vom LSG gefundene Auslegungsergebnis weder gesetzliche Auslegungsregeln noch verstößt es gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze.
cc) Nach den unangegriffenen, bindenden Feststellungen des LSG sind die Voraussetzungen für den Eintritt des Aufrechnungsverbots für die hier streitige Gegenforderung erfüllt. Der vorliegende Sachverhalt betrifft keine Erstattungsforderung der KK, für welche vertraglich eine Aufrechnung zulässig wäre.
b) Diese sich aus § 15 Abs 4 Satz 2 LV-NRW ergebende Rechtsfolge ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Vertragspartner haben hier ermächtigungskonform den ihnen zustehenden Gestaltungsspielraum bei der Vereinbarung des § 15 Abs 4 Satz 2 LV-NRW beachtet.
§ 112 SGB V gewährt den Vertragspartnern, den Landesverbänden der KKn und den Ersatzkassen einerseits und der Landeskrankenhausgesellschaft oder den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land andererseits, für die konkrete Ausgestaltung der Landesverträge einen Gestaltungsspielraum, soweit deren Vertragskompetenz innerhalb der bundesgesetzlichen Grenzen reicht (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 = SozR 4-2500 § 275 Nr 36, RdNr 22 mwN). Die Unvereinbarkeit einer landesvertraglichen Regelung mit höherrangigem Recht führt zur Nichtigkeit der vertraglichen Bestimmung (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 27/21 R - juris RdNr 10 mwN; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 80 RdNr 9 f).
Die Vereinbarung in einem Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, die die Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verbietet - wie hier § 15 Abs 4 Satz 2 LV-NRW -, war bei einer im Jahr 2015 erfolgten MDK-Prüfung außerhalb des Anwendungsbereichs der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mit höherrangigem Recht vereinbar. § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Satz 1 Nr 1 Buchst b SGB V stellt eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Regelung von Aufrechnungsverboten dar. Dies folgt aus dem Wortlaut der Regelung (dazu aa). Regelungssystem und Regelungszweck gebieten keine einschränkende Auslegung (dazu bb). Die Anwendbarkeit des § 15 Abs 4 Satz 2 LV-NRW wurde im vorliegenden Fall auch nicht durch eine spätere, vorrangige bundesrechtliche Regelung ausgeschlossen (dazu cc).
aa) Nach § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 Buchst b SGB V sind die Vertragspartner berechtigt, die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen zu regeln. Die Vorschrift ermächtigt damit auch zu Regelungen, ob und in welchem Umfang anstelle der geschuldeten Leistung - hier der Vergütung - ein Erfüllungssurrogat treten kann. Denn die Frage, ob und in welchem Umfang die Erfüllung des Vergütungsanspruchs durch ein Erfüllungssurrogat möglich ist, betrifft die Abrechnung der Entgelte. Eine Einschränkung auf zahlungstechnische Detailregelungen unter Ausschluss materiell-rechtlicher Regelungen lässt sich der Ermächtigung nicht entnehmen. Dies stünde auch im Widerspruch zur Ermächtigung, Regelungen zur Kostenübernahme zu vereinbaren, die materiell-rechtlichen Charakter haben. Dementsprechend erfasst § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 Buchst b SGB V nach der ständigen Rechtsprechung des Senats nicht nur Zahlungsfristen und Verzugszinsen, sondern auch Verrechnungsmodalitäten (vgl BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 61, RdNr 25 mwN; BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 20 mwN).
bb) Eine einschränkende Auslegung des § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 Buchst b SGB V ist nicht aufgrund des Regelungssystems geboten.
(1) Der Grundsatz der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 4 Abs 4 SGB V) bezieht sich auf die Betriebs- und Haushaltsführung der KKn und gilt nicht für die Leistungserbringung (M. Krasney in jurisPK-SGB V, § 4 RdNr 36 mwN, Stand 15.6.2020).
(2) Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs 1 Satz 1 SGB V) sowie die Verpflichtung der KKn, Einnahmen rechtzeitig und vollständig zu erheben (§ 76 Abs 1 SGB IV), stehen der Wirksamkeit des Aufrechnungsverbots nicht entgegen. Denn im Regelfall wird die anderweitige Durchsetzung der Ansprüche der KK durch ein Aufrechnungsverbot nicht verhindert. Zwar kann bei einer wirtschaftlichen Krise des Krankenhausträgers oder seiner Insolvenz - ungeachtet der Möglichkeit einer Insolvenzanfechtung - eine Aufrechnung die Liquidierung von Gegenansprüchen der KKn erleichtern und sichern. Das Aufrechnungsverbot ist jedoch vor dem Hintergrund der Vorleistungspflicht des Krankenhauses und dem kompensatorischen Beschleunigungsgebot zu betrachten (§ 8 Abs 7, § 11 Abs 1 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz; vgl hierzu BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr 2 RdNr 18). Es ermöglicht den Vertragsparteien, das Beschleunigungsgebot zu stärken sowie die gegenseitige Leistungsbeziehung zu stabilisieren. Die sich bei einer wirtschaftlichen Krise oder Insolvenz des Krankenhausträgers ergebenden Risiken werden aufgewogen durch den sich aus einem Aufrechnungsverbot ergebenden Schutz vor Liquiditätsentzug zulasten der vorleistungspflichtigen Krankenhäuser. Dies kann dazu beitragen, gerade im Vorfeld einer wirtschaftlichen Krise bei fortbestehender Vorleistungspflicht der Krankenhäuser deren Insolvenzrisiko im Interesse des Gesamtsystems zu reduzieren. Die Verständigung der Vertragsparteien auf ein Aufrechnungsverbot ist danach unter Abwägung der sich aus § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V und § 76 Abs 1 SGB IV ergebenden gewichtigen Interessen der KKn zwar nicht rechtlich geboten, aber ebenso wenig rechtlich zu beanstanden. Es bleibt der Gesamtabwägung der Vertragsparteien des Landesvertrags überlassen, die jeweiligen, zum Teil gegenläufigen Interessen zu gewichten und zum Ausgleich zu bringen.
(3) Auch das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 1 und Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V) steht der Vereinbarung von Aufrechnungsverboten nicht entgegen. Zunächst ist die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung gegenüber den Versicherten durch das lediglich die Zahlungsmodalitäten betreffende Aufrechnungsverbot nicht tangiert. Nach der Rechtsprechung des Senats kann sich ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot auch daraus ergeben, dass Ansprüche der KKn aus den Wirtschaftsbeziehungen zu den Leistungserbringern aufgegeben werden oder deren Durchsetzung gänzlich vereitelt wird (zum Ausschluss der Beurlaubung: BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 89 RdNr 24 mwN; zum Abrechnungsausschluss: BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 80 RdNr 9; zur Verkürzung der Verjährungsfrist: BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 20 f mwN; zum Einwendungsausschluss: BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 35 und BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 26). Dies ist bei der Vereinbarung eines Aufrechnungsverbots jedoch nicht der Fall. Das Wirtschaftlichkeitsgebot fordert keine konkrete Art und Weise der Durchsetzung von Ansprüchen der KK, solange - wie vorliegend - eine Durchsetzung im Rahmen der allgemeinen Verjährung möglich bleibt.
(4) Eine Einschränkung der Gestaltungskompetenz ergibt sich für die Vertragsparteien schließlich nicht aus der entsprechenden Anwendung zivilrechtlicher Vorschriften (iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V). Die Vereinbarung eines Aufrechnungsverbots verstößt nicht gegen ein Verbotsgesetz (§ 134 BGB), stellt kein sittenwidriges Rechtsgeschäft dar (§ 138 BGB) und verstößt nicht gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB).
cc) Die eine vorrangige Aufrechnungsregelung enthaltende bundesrechtliche PrüfvV 2014 steht dem im Landesvertrag geregelten Aufrechnungsverbot nicht entgegen. Die PrüfvV 2014 war im Jahr 2015 auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht anwendbar (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr 32, RdNr 12; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Differenzierung vgl BVerfG ≪Kammer≫ vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - NJW 2019, 351). Nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen und daher bindenden Feststellungen des LSG erfolgte 2015 vorliegend nur eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit.
Das mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl I 2019, 2789) in § 109 Abs 6 SGB V geregelte, gesetzlich vorrangige Aufrechnungsverbot gilt erst seit dem 1.1.2020.
3. Schließlich stellt es keine unzulässige Rechtsausübung dar, wenn sich das Krankenhaus auf das vertragliche Aufrechnungsverbot beruft, selbst wenn die Gegenforderung der KK vom Krankenhaus nicht bestritten wird. Ein schutzwürdiges Interesse des Krankenhauses ergibt sich hier aus dem Umstand, dass es vorleistungspflichtig ist, das landesvertragliche Aufrechnungsverbot nach seinem Regelungszweck (vgl RdNr 16) das kompensatorische Beschleunigungsgebot umfassend schützen soll, indem es auch die tatsächliche Bezahlung unstreitiger Vergütungsforderungen erzwingt, und dieser Zweck konterkariert würde, wenn die KK gleichwohl aufrechnen könnte.
4. Der von den Vorinstanzen zuerkannte Zinsanspruch ergibt sich aus § 15 Abs 1 Satz 4 LV-NRW.
Fundstellen
MedR 2024, 823 |
NZS 2024, 114 |
SGb 2023, 429 |
Breith. 2024, 200 |
KRS 2023, 349 |