GR v. 17.02.2005: Empfehlung: Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland [VorsorgeReha-AuslEmpf]

Gemeinsame Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen

hier: Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland

Seit dem 01.01.2004 wird den Versicherten der GKV grundsätzlich die Möglichkeit eingeräumt, Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft (EG) sowie in anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) im Wege der Kostenerstattung in Anspruch nehmen zu können. Hierzu haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam mit der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA) mit der Gemeinsamen Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 19.11.2003 Auslegungshinweise für eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung herausgegeben.

Ergänzend zu dieser Gemeinsamen Empfehlung haben die Spitzenverbände der Krankenkassen die relevanten Aussagen für die Erbringung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland als Praxishilfe zusammengestellt.

1 Rechtsgrundlagen

Nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist eine Leistungserbringung durch die Gesetzliche Krankenversicherung grundsätzlich auf den Geltungsbereich des Gesetzes, d.h. das Inland, beschränkt. Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen gemäß §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V sind im Ausland daher nur unter bestimmten Voraussetzungen bewilligungsfähig.

§ 13 Abs. 4 SGB V räumt den Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit ein, Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft sowie in anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch nehmen zu können.

Leistungsansprüche bestehen bei vorübergehendem Aufenthalt im EG-/EWR-Ausland auf Basis von verschiedenen Rechtsgrundlagen:

1. Auf Basis des überstaatlichen Rechts im Rahmen der EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 grundsätzlich als Sachleistung.
2. Auf Basis des innerstaatlichen Rechts im Rahmen des § 13 Abs. 4 Satz 1 - 5 SGB V in Verbindung mit der jeweiligen Satzung der Krankenkasse (Kostenerstattung).
3. Die Krankenkasse kann die Kosten für im Ausland in Anspruch genommene Leistungen ganz oder teilweise in den Fällen übernehmen, in denen eine entsprechende Behandlung einer Krankheit nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglich ist (§§ 13 Abs. 4 Satz 6, 18 Abs. 1 SGB V, vgl. Ziffer 7 dieser Gemeinsamen Empfehlung). Voraussetzung ist, dass die Krankheit – unabhängig vom Einzelfall – nicht im Inland behandelt werden kann.

Von Bedeutung für die Durchführung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland sind die oben unter Nummer 2 und 3 aufgeführten Rechtsgrundlagen. Hierauf beziehen sich die folgenden Aussagen in der Gemeinsamen Empfehlung.

2 Übersicht über Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben auf Grund einer Anfrage der DVKA bei den ausländischen Verbindungsstellen vom 09.02.2004 die rechtlichen Gegebenheiten im jeweiligen Krankenversicherungssystem des ausländischen Staates geprüft. Die leistungsrechtlichen Bewertungen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen sind in einer tabellarischen Übersicht zusammengefasst (vgl. Anlage 1).

Übereinstimmend fehlen in den ausländischen Staaten rechtliche Grundlagen für die Durchführung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter nach §§ 24 und 41 SGB V (vgl. Ziffer 5).

Bei den Staaten, deren Verbindungsstelle nicht auf die DVKA-Anfrage geantwortet hat, unterstellen die Spitzenverbände der Krankenkassen, dass die rechtlichen Voraussetzungen für die Erbringung von Vorsorge- bzw. Rehabilitationsleistungen nicht gegeben sind. Von daher können die Spitzenverbände in diesen Ländern keine Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen empfehlen.

Die Übersicht wird bei Änderungsbedarf zeitnah aktualisiert und den Krankenkassen übermittelt.

3 Leistungserbringer

Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch der Versicherten nach § 13 Abs. 4 SGB V ist, dass diese nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen haben,

• bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Union sind (z.B. Ärzte, Masseure, Krankengymnasten) oder

• die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind ("Vertrags-Einrichtungen" für Vorsorge und Rehabilitation, z. B. Kliniken und Thermaleinrichtungen, vgl. § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V).

  Hierzu hat die DVKA den Krankenkassen entsprechende Verzeichnisse für den Bereich Vorsorge und Rehabilitation zur Verfügung gestellt. Es haben jedoch nicht alle Länder, die die DVKA-Anfrage (vgl. Ziffer 2) beantwortet haben, solche Verzeichnisse übermittelt. Bei deren Fehlen kann aus Praktikabilitätsgründen unterstellt werden, dass die obigen Voraussetzungen erfüllt sind.

4 Verträge mit Leistungserbringern

Nach § 140e SGB V können die Krankenkassen Verträge mit ausländischen Leistungserbringern, die die Voraussetzungen nach Ziffer 3 erfüllen, schließen. Sofern vertragliche Beziehungen beabsichtigt sind, wird empfohlen, in diesen Verträgen a...