GR v. 17.04.2013-I: Leistungsrechtliche Vorschriften des ... / 2.8 Ausschöpfung des Leistungsanspruchs

(1) Ist der Leistungsanspruch für das laufende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft, kann bei Ersatzpflege im häuslichen Bereich für die weitere Dauer der Ersatzpflege aufgrund der selbst sichergestellten Pflege das Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI ggf. i. V. m. § 123 SGB XI gezahlt werden, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

Ist der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 SGB XI) untergebracht, steht ihm nach Ausschöpfung des Leistungsrahmens entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ab diesem Zeitpunkt für die weitere Unterbringung Pflegegeld nach § 37 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der in § 123 SGB XI festgelegten Pflegegeldbeträge entsprechend der festgestellten Pflegestufe zu.

(2) Sofern der Leistungsrahmen der Ersatzpflege entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ausgeschöpft ist, stehen dem Pflegebedürftigen bereits ab diesem Zeitpunkt für den weiteren – kurzzeitigen – Aufenthalt in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung grundsätzlich bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI zur Verfügung, wenn die Pflegeeinrichtungen nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen sind (vgl. Ziffer 5.3 zu § 42 SGB XI). Ist die Pflegeeinrichtung nicht nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen, kommt aufgrund der insoweit sichergestellten Pflege die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der in § 123 SGB XI festgelegten Pflegegeldbeträge in Betracht.

(3) Versicherte ohne Pflegestufe, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, haben keinen Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege (vgl. § 123 Abs. 2 SGB XI). Ist der Leistungsrahmen der Ersatzpflege und ggf. der Kurzzeitpflege ausgeschöpft, steht ihnen lediglich ein Anspruch auf Zahlung des Pflegegeldes nach § 123 Abs. 2 SGB XI zu.

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger in der Pflegestufe II stellt für den Zeitraum vom 01.04. bis 15.05.2016 (45 Kalendertage) einen für dieses Kalenderjahr erstmaligen Antrag auf Ersatzpflege für die Unterbringung in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 58,00 EUR. Der Leistungsrahmen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wurde im Februar 2016 ausgeschöpft.

Ergebnis:

Der Höchstbetrag in Höhe von 1.612,00 EUR wird bereits am 28.04.2016 (1.612,00 EUR : 58,00 EUR = 27,79 Tage, aufgerundet auf volle Tage) ausgeschöpft. Anspruch auf volles Pflegegeld nach § 37 SGB XI besteht für den 01.04.2016 und für die Zeit ab dem 28.04.2016 für die restliche Dauer der Unterbringung. Für die Zeit vom 02.04.2016 bis 27.04.2016 wird hälftiges Pflegegeld gezahlt.