Einführung
Zur Bestimmung des Gesamteinkommens im Sinne der Regelungen über die Familienversicherung wird den Krankenkassen seit jeher Unterstützung durch Hinweise und Erläuterungen, die den Begriff inhaltlich näher beschreiben und von anderen Einkommensbegriffen abgrenzen, angeboten. Dies geschah zunächst durch Gemeinsame Rundschreiben der (ehemaligen) Spitzenverbände der Krankenkassen. Die in den Gemeinsamen Rundschreiben zuletzt enthaltenen Aussagen hat der GKV-Spitzenverband zum 1.7.2019 in seine Grundsätzlichen Hinweise zum Gesamteinkommen im Rahmen der Prüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung vom 12.6.2019 überführt.
Mit dem "Gesetz zur Erhöhung des Schutzes durch den gesetzlichen Mindestlohn und zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigung" vom 28.6.2022 (BGBl I S. 969 ff.) wird das zulässige Gesamteinkommen für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung ausüben, ab dem 1.10.2022 an die neue dynamische Geringfügigkeitsgrenze (§ 8 Abs. 1a SGB IV) angepasst. Der GKV-Spitzenverband nimmt die Neuregelung für geringfügig Beschäftigte und weitere Rechtsänderungen mit Auswirkungen auf das Gesamteinkommen zum Anlass, die Grundsätzliche Hinweise an die aktuelle Rechtslage anzupassen.
Die vorliegenden Grundsätzlichen Hinweise zum Gesamteinkommen im Sinne der Regelungen über die Familienversicherung lösen die Grundsätzlichen Hinweise vom 12.6.2019 ab. Hiernach soll vom 1.10.2022 an verfahren werden. Die Berücksichtigung von Regelungen gesetzlicher Art, durch höchstrichterliche Rechtsprechung oder durch Besprechungsergebnisse, die einen früheren Inkrafttretens- oder Anwendungszeitpunkt vorsehen bzw. vorgesehen haben, bleibt hiervon unberührt.
Die in den Grundsätzlichen Hinweisen enthaltenen Aussagen dienen der Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung durch die Krankenkassen bei der Feststellung des Gesamteinkommens und haben empfehlenden Charakter.
Hinweis: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf geschlechterspezifische Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen in den Grundsätzlichen Hinweisen gelten daher gleichermaßen für alle Geschlechter.
1 Allgemeines
[1] Die Familienversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung ist nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V bzw. § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB XI ausgeschlossen, wenn die Familienangehörigen ein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung ausüben, ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.
[2] Der Ausschluss der beitragsfreien Familienversicherung bei der Höhe nach bestimmten eigenen Einkünften trägt den Grundsätzen des Solidarausgleichs und der Beitragsgerechtigkeit Rechnung. Familienangehörige, die entsprechende Einkünfte erzielen, werden in der Folge auf eine eigenständige Absicherung verwiesen. Dies ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (BVerfG, Beschluss vom 9.6.1978, 1 BvR 53/78). Auch hat sich der Gesetzgeber bewusst für eine Anlehnung an steuerrechtliche Grundsätze entschieden, um sicherzustellen, dass der Bezug steuerfreier Sozialleistungen nicht zum Ausscheiden aus der Familienversicherung führt.
[3] Die allgemeine Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Teilsatz 1 SGB V ist an die Bezugsgröße in der Sozialversicherung (§ 18 Abs. 1 SGB IV) geknüpft; sie folgt dementsprechend der Entwicklung der Durchschnittsentgelte der gesetzlichen Rentenversicherung. Die zweite Einkommensgrenze in Höhe der Geringfügigkeitsgrenze nach § 8 Abs. 1a SGB IV (§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 Teilsatz 4 SGB V), die ebenfalls dynamisch ist, jedoch nicht an die Entwicklung der Durchschnittsentgelte gekoppelt ist, sondern sich an der Höhe des Mindestlohns orientiert, ist bei der Prüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung immer dann zu berücksichtigen, wenn der Familienangehörige Arbeitsentgelt aus einem geringfügig entlohnten Beschäftigungsverhältnis erzielt. Dabei ist unerheblich, ob es sich um Arbeitsentgelt aus einer geringfügig entlohnten Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV oder aus einer geringfügigen entlohnten Beschäftigung im Privathaushalt nach § 8a SGB IV handelt. Unerheblich ist be...