Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Verordnung von physikalisch-therapeutischen Leistungen
Orientierungssatz
Zur Rechtmäßigkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung bzgl. der Verordnung von physikalisch-therapeutischen Leistungen in bestimmten Quartalen (hier: III/96 und IV/96) hinsichtlich ihrer Durchführung und Festsetzung der Regressbeträge - insbesondere mit Blick auf die Frage von Praxisbesonderheiten.
Nachgehend
Tenor
I. |
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 12. März 2003 aufgehoben und die Klage abgewiesen. |
II. |
Die Beteiligten haben einander keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten. |
III. |
Die Revision wird zugelassen. |
Tatbestand
Streitig sind die Rechtmäßigkeit von Regressen bezüglich der vom Kläger veranlassten physikalisch-therapeutischen Leistungen (noch) in den Quartalen III/96 und IV/96, nachdem der Beklagte den Regressbescheid des Prüfungsausschusses für II/96 aufgehoben hat.
Der Kläger ist in O a M als Orthopäde mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin (und der Berechtigung zur Chirotherapie) niedergelassen und seit dem Quartal IV/93 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist auch als Belegarzt am M-Krankenhaus vom R K in F a. M. tätig. Bereits vor den vorliegend streitigen Quartalen ist der Kläger wiederholt in Bezug auf die Frage der Unwirtschaftlichkeit von ihm erbrachter Leistungen und insbesondere auch bezüglich der von ihm veranlassten Verordnungen von Arzneimitteln und physikalisch-therapeutischen Leistungen (im Folgenden: physik.-therap. L. bzw.: Leistungen) im Primär- und Ersatzkassenbereich informiert worden (zuletzt im Primär- und Ersatzkassenbereich für das Quartal I/95). Auch hatten Beratungen zur Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise stattgefunden.
Die Fallzahlen der Praxis des Klägers je Quartal sind niedriger als die der Fachgruppe der Orthopäden (II/96: 1.039 zu 1.497 = - 30,59 %; III/96: 1.169 zu 1515 = - 22,84 % und IV/96: 1054 zu 1471 = - 28,35 %). Auch der Rentneranteil in der Praxis des Klägers ist geringer. Beim (gewichteten) Gesamthonorar je Fall - gewichtet nach den Anteilen der jeweiligen Patientengruppen (Mitglieder , Familienangehörige sowie Rentner ) an allen "Fällen" - ergaben sich nur geringfügige Abweichungen. Bei den vom Kläger veranlassten physik.-therap. L. lagen die Kosten pro Fall (insgesamt - gewichtet -) in II/96 bei 126,55 DM; bei den Praxen der Vergleichs-/Fachgruppe bei 47,08 DM (Abweichung: 79,46 DM = +169 %). Im Quartal III/96 lagen die Kosten für diese vom Kläger veranlassten Leistungen bei 150,42 DM (Vergleichs-/Fachgruppe: 43,52 DM; Abweichung: 106,90 DM = + 246 %) und im Quartal IV/96 beliefen sich die Kosten auf 156,15 DM (Vergleichs-/Fachgruppe: 37,84 DM; Abweichung: 118,31 DM = + 313 %). Die Kosten der vom Klägerselbsterbrachten physikalisch-medizinischenLeistungen (physik.-med. L.) der Leistungsgruppe (LG) 9 des so genannten "Einheitlichen Bewertungsmaßstabes" (EBM '96) lagen (gesamt - gewichtet -) in der Praxis des Klägers etwas unter denen der Praxen der Vergleichsgruppe der Orthopäden (II/96: - 9,90 DM = - 88 %; III/96: -12,12 DM = - 97 % und IV/96: - 13,80 DM = - 97 %). Bezüglich der Kosten von Arzneiverordnungen lag die Praxis des Klägers etwas höher als die Praxen der Vergleichsgruppen; bei den Krankenhauseinweisungen lag sie teils höher, teils niedriger als die Praxen der Vergleichsgruppe. Bei einem Vergleich der Praxis des Klägers mit der (engeren) Vergleichsgruppe der Orthopäden mit der Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" ergaben sich bezüglich der physik.-therap. L. für alle drei Quartale noch höhere Abweichungen (II/96: + 190 %; III/96: + 272 %; IV/96: + 353 %). Gleiches galt auch für einen Vergleich mit der (wiederum engeren) Vergleichsgruppe der Orthopäden mit Zusatzbezeichnung "Sportmedizin". Ein Schwerpunkt der Tätigkeit des Klägers lag bei den Leistungen der Nrn. 2400 ff., Nr. 2447 EBM '96, d. h. (u.a.) bei arthroskopischen Operationen. Die dazu gehörenden Zuschläge für ambulante Operationen (Nrn. 80 - 87 EBM '96) wurden deutlich häufiger abgerechnet, als bei anderen Ärzten der Fachgruppe der Orthopäden.
Am23. Juni 1997 beantragtendie Verbände der Krankenkassen in Hessen gemäß § 12 der Prüfvereinbarung (zwischen den Beigeladenen zu 1. bis 8. - bzw. deren Rechtsvorgängern und/oder Landesverbänden/-vertretungen) vom 26. September 1994 diePrüfungder Verordnungsweise des Klägers bei den physik.-therap. L. nach Durchschnittswerten für dasQuartal II/96unter Hinweis auf die sich aus den statistischen Daten ergebenden Überschreitungswerte. Der Kläger machte u. a. geltend, dass seine Praxis - neben den üblichen konservativen Behandlungen - einen Schwerpunkt insbesondere bei der Chirurgie des Bewegungsapparates aufweise (insbesondere Schulterchirurgie - ambulant und auch stationär mit Belegbetten im M-Krankenhaus in F a M). Sowohl vorbereitend als auch vor allem post-operativ seien intensive physikalisch-...
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