Kieferorthopädische Behandlung / 3 Abrechnungsverfahren

Alle kieferorthopädischen Behandlungen werden als Sachleistung erbracht. Die Abrechnung erfolgt über die Kassenzahnärztliche Vereinigung.

3.1 Leistungshöhe

Die Krankenkassen zahlen 80 % der vertraglichen Kosten der zahnärztlichen Behandlung einer Kieferfehlstellung oder Zahnfehlstellung an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV), wenn das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt ist oder dies droht. Sind mehrere Kinder gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung, zahlt die Krankenkasse für das zweite und jedes weitere Kind 90 % der notwendigen Kosten an die KZV, solange die Kinder gleichzeitig behandelt werden. Die Erhöhung auf 90 % gilt jedoch nur für Kinder unter 18 Jahren, wenn sie mit ihrem Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben.

Der Zahlungsanspruch des Vertragszahnarztes richtet sich gegen die Krankenkasse.

Als Sachleistungen werden die sog. Begleitleistungen (z. B. konservierend-chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen) von den Krankenkassen übernommen.

3.2 Erstattung des Versichertenanteils

Die Krankenkasse zahlt den von den Versicherten an der kieferorthopädischen Behandlung geleisteten Anteil (20 % bzw. 10 %) zurück, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Hierfür ist vom Versicherten gegenüber der Krankenkasse ein entsprechender Nachweis in Form einer – ggf. formlosen – Bestätigung des Zahnarztes/Kieferorthopäden zu erbringen.

Die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen vertreten in Abstimmung mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung die Auffassung, dass Maßnahmen zur Retention bis zu 2 Jahren nach dem Ende des Kalendervierteljahres, für das die letzte Abschlagszahlung nach den Bema-Z-Nummern 119, 120 geleistet worden ist, abgerechnet werden können, längstens aber bis zum Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention ("Stabilisierungsphase").^[1] Der Zahnarzt/ Kieferorthopäde hat danach den Abschluss der Behandlung einschließlich der Retention schriftlich zu bestätigen.

Die Erstattung des vom Versicherten getragenen Eigenanteils kann demnach erst dann vorgenommen werden, wenn der Zahnarzt den Abschluss der Behandlung schriftlich bestätigt hat. Dabei muss die Retentionsphase nicht zwingend 2 Jahre betragen haben. Bestätigt der Zahnarzt das Ende der Behandlung und der Retentionsphase, ist diese allerdings unwiderruflich beendet.

Wichtig

Bei Abschluss nicht mehr gesetzlich versichert

Aufgrund eines Urteils des BSG^[2] wurde klargestellt, dass ehemaligen Versicherten der Eigenanteil an Kosten der kieferorthopädischen Behandlung, der während der Dauer der Mitgliedschaft entstanden ist, auch dann zu erstatten ist, wenn sie zum Zeitpunkt des ordnungsgemäßen Abschlusses der kieferorthopädischen Behandlung nicht mehr gesetzlich krankenversichert sind. Für die Erstattung des Eigenanteils ist die Krankenkasse zuständig, bei der der Versicherte zuletzt vor dem Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung Mitglied war.

[1] BE v. 23.1.2001.

[2] BSG, Urteil v. 8.3.1995, 1 RK 12/94.