Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. Rechtsstreit über höhere Vergütung für ärztlich verordnete Einmalkatheterisierungen. Nichtdurchführung eines Schiedsverfahrens
Orientierungssatz
Ein Pflegedienst hat keinen Anspruch auf höhere Vergütung für erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Wege der Leistungsklage (hier: Vornahme von ärztlich verordneten Einmalkatheterisierungen), wenn die Durchführung eines Schiedsverfahrens trotz Vorliegen einer Schiedsvereinbarung unterblieben ist.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 03.06.2013 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert wird endgültig auf 1.125,74 € festgesetzt.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zwischen Januar 2008 und Dezember 2009 von der Klägerin erbrachte Leistungen der Intermittierenden transurethralen Einmalkatheterisierung (ITEK).
Die Klägerin betreibt einen ambulanten Pflegedienst. Sie ist Mitglied des D. W. der E. K. in W. e.V.
Das D. W. der E. K. in W. e.V. und der Landesverband der Beklagten schlossen am 13.11.1990 einen Rahmenvertrag nach dem vom 01.01.1989 bis 31.03.1995 geltenden § 132 Sozialgesetzbuch (SGB) V über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe und häuslicher Pflegehilfe (RV). Gemäß § 1 Abs. 2 RV gilt der Vertrag unmittelbar für die Krankenkassen, die gegenüber ihrem Landesverband schriftlich beigetreten sind, und für die den Wohlfahrtsverbänden angeschlossenen Träger und deren Einrichtungen, soweit diese Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbringen und dem RV durch schriftliche Erklärung beigetreten sind. Nach § 1 Abs. 1 RV regelt der Vertrag u.a. Inhalt, Umfang, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der häuslichen Krankenpflege (Behandlungspflege, Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung) nach § 37 (1) SGB V. Häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Zieles der ärztlichen Behandlung umfasst nach § 2 RV die Behandlungspflege (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Behandlungspflege umfasst nach § 2 Abs. 1 a) RV u.a. Katheterpflege/- wechsel . Die Vergütung der erbrachten Leistungen richtet sich nach einer ergänzenden Preisvereinbarung (PV) (§ 6 Abs. 1 Satz 1 RV). Für die Zeit ab dem 01.09.2006 galt die PV vom 31.08.2006, ab dem 01.01.2009 die PV vom 30.04.2009. Nach den insoweit gleichlautenden Nr. 1 nehmen die Vertragspartner, wenn Änderungen der Richtlinien (neue Leistungen, Veränderungen der Leistungen etc) erfolgen, im Hinblick auf die Zuordnung der Leistungen zu den Leistungsgruppen Verhandlungen auf. In den PV wurden die Leistungen der Behandlungspflege in vier Leistungsgruppen eingeteilt; für die Leistungsgruppen I bis III wurden jeweils Preise in Euro festgesetzt. Nach der Leistungsgruppe II kam für die Zeit von 01.09.2006 bis 28.02.2009 ein Preis in Höhe von 12,65 € und sodann von 12,94 € zur Abrechnung. Für die Leistungsgruppe III kam für die Zeit von 01.09.2006 bis 31.12.2008 ein Preis in Höhe von 16,20 € und sodann von 16,57 € zur Abrechnung. Die Zuordnung einer Leistung der Behandlungspflege zu einer bestimmten Leistungsgruppe ergibt sich aus der Anlage 1 zur PV (Ziff. 1 PV). Nach Nr. 3.6 Nr. 23 der PV vom 31.08.2006 gehört die “Katheterisierung der Harnblase; Einmalkatheterisierung als Schulungsmaßnahme (gemäß Richtlinienänderung Häusliche Krankenpflege)„ zur Leistungsgruppe III. In der PV vom 30.04.2009 ist die “Katheterisierung der Harnblase; Einmalkatheterisierung als Schulungsmaßnahme„ ebenfalls unter Nr. 3.6 Nr. 23 der Leistungsgruppe III zugeordnet. In der Protokollnotiz hierzu heißt es: Zum 17.03.2007 wurde durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses die Leistung “intermittierende transurethrale Einmalkatheterisierung „ als Regelfall in das Leistungsverzeichnis der HKP-Richtlinien Nr. 23 aufgenommen. Die Verbände der Leistungserbringer und die A. konnten dazu bis zum Abschluss der zum 01.01.2009 gültigen Preisvereinbarung keine Einigung über die Zuordnung zu einer Leistungsgruppe erzielen.
In Ergänzung des RV vereinbarten das D. W. der E. K. in W. e.V. und die Beklagte am 10.10.2007 eine “Schiedsordnung gemäß § 132a Abs. 2 SGB V für eine Schiedsperson„. Nach § 7 Abs. 1 der Schiedsordnung kann das Schiedsverfahren eingeleitet werden, wenn ein Vertrag oder eine Vereinbarung aus dem Zuständigkeitsbereich der Schiedsperson nach § 1 dieser Schiedsordnung innerhalb von zwölf Wochen nicht zustande kommt, nachdem eine Vertragspartei oder deren Bevollmächtigte ein schriftliches Angebot zum Vertragsschluss vorgelegt haben. Nach § 1 ist die Schiedsperson zuständig für Entscheidungen über die Regelungen gemäß § 132a Abs. 2 SGB V. Nach § 9 Abs. 2 der Schiedsordnung ist gegen die Entscheidung der Schiedsperson der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren fin...
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