Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Abrechnungsfristen
Orientierungssatz
Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind befugt, in ihren Honorarverteilungsmaßstäben Regelungen über die Modalitäten der Abrechnung durch die Vertragsärzte zu treffen. Sie dürfen in diesem Zusammenhang Abrechnungsfristen vorgeben und diese auch ohne ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung sogar als materielle Ausschlussfristen ausgestalten, um auf diese Weise den Zweck der Honorarverteilung sicherzustellen, nach jedem Quartal möglichst schnell und möglichst umfassend für die Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge auszukehren. Allerdings dürfen die Fristenregelungen nicht unverhältnismäßig in den durch Art 12 Abs 1 S 2 des Grundgesetzes (GG) geschützten Vergütungsanspruch der Vertragsärzte eingreifen.
Nachgehend
Tatbestand
Die Klägerin begehrt eine Vergütung für vertragsärztliche Leistungen, die sie im Quartal II/95 für weitere 57 Patienten erbracht haben will.
Die Klägerin nimmt seit 1992 als Ärztin für Psychotherapie an der vertragsärztlichen Versorgung in Berlin teil und rechnet gegenüber der Beklagten zumindest seit dem Quartal II/95 mittels EDV ab.
Am 11. Juli 1995, an dem der durch den Vorstand der Beklagten festgelegte Termin zur Abgabe der Abrechnungsunterlagen für das Quartal II/95 ablief, reichte sie bei der Beklagten zwei Disketten zur Abrechnung der von ihr im Quartal II/95 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen ein. In der beigefügten Abrechnungssammelerklärung gab sie hierzu an, dass eine Diskette die Primärkassen mit 84 Fällen und eine Diskette die Ersatzkassen mit 26 Fällen betreffe, so dass insgesamt 110 Fälle zur Abrechnung gebracht würden.
Mit ihrem Honorarbescheid für das Quartal II/95 vergütete die Beklagte der Klägerin vertragsärztliche Leistungen für insgesamt 53 Patienten. Hierbei ging sie davon aus, dass die Klägerin mit den Disketten 27 den Primärkassen und 26 den Ersatzkassen zuzuordnende Patienten zur Abrechnung gebracht habe.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 17. November 1995 Widerspruch ein, den sie trotz Aufforderung der Beklagten vom 04. März 1996 zunächst nicht begründete. Am 25. Juni 1997 führte sie sodann schriftsätzlich aus: Wie sie bereits am 29. April 1997 im Rahmen einer persönlichen Vorsprache angegeben habe, sei es im Quartal II/96 (gemeint ist wohl das Quartal II/95) zu einem Abrechnungsfehler gekommen, weil die Beklagte für dieses Quartal nicht 110, sondern lediglich 53 Patienten abgerechnet habe. Dieser Fehler sei - wie aus einem Vergleich mit dem Disketteninhalt geschlossen werden könne - wahrscheinlich auf einen Fehler bei der Übernahme der Daten zurückzuführen und weder von ihr noch der Beklagten rechtzeitig bemerkt worden. Die Erstellung einer neuen Abrechnungsdiskette sei nach Auskunft ihres Computerbetreuers nicht mehr möglich, weil die Kassennummern geändert worden seien. In der Anlage überreichte sie mehrere mit Datum vom 03. Juni 1997 erstellte und das Quartal II/95 betreffende Computerausdrucke. Auf diesen Ausdrucken sind insgesamt 116 Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung aufgelistet. Ferner findet sich der Hinweis, dass für 102 dieser 116 Patienten Scheine hätten ausgewertet werden können; 53 dieser Scheine seien den Primärkassen, 49 davon den Ersatzkassen zuzuordnen. Im Dezember 1997 legte die Klägerin der Beklagten zwei Disketten vor, auf denen sich nach den Ermittlungen der Beklagten Abrechnungsunterlagen für das Quartal II/95 für 52 Versicherte der Primärkassen und 49 Versicherte der Ersatzkassen befunden haben sollen. Zu diesen Disketten teilte die Klägerin mit, es sei ihr nun doch gelungen, die zwei Abrechnungsdisketten für das Quartal II/95 wieder zu erstellen, und bat um entsprechende Korrektur der Honorarabrechnung.
Die Beklagte reichte der Klägerin die Disketten - nach Auswertung - zurück und teilte ihr mit ihren Schreiben vom 20. April 1998, 19. Juni 1998 und 16. Juli 1998 mit: Eine Nachvergütung komme nicht in Betracht. Denn eine Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen nach Ablauf eines Jahres vom Ende des Kalendervierteljahres an gerechnet, in dem sie erbracht worden seien, sei nach den maßgeblichen Bestimmungen ausgeschlossen. Hieran ändere nichts, dass sie die Abrechnung der Klägerin zeitnah auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit hin zu überprüfen habe. Denn die sachlich-rechnerische Richtigstellung beziehe sich ausschließlich auf die Umsetzung der Vorgaben des einheitlichen Bewertungsmaßstabs, ohne dass hierbei ein Abgleich zwischen der schriftlich gemeldeten Fallzahl und der Fallzahl auf der Diskette durchgeführt werden müsse. Es sei aber gängiges Verwaltungsverfahren, dass der entsprechende Sachbearbeiter bei größeren Differenzen zwischen schriftlicher Fallzahlmeldung und Diskettenabrechnung versuche, diese Differenzen - zumeist durch einen Anruf bei dem betroffenen Vertragsarzt - aufzuklären. Ob diese Serviceleistung au...