rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Dortmund (Entscheidung vom 05.09.2002; Aktenzeichen S 16 (41,13) KR 295/01) |
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 05.09.2002 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte gegen einen Vergütungsan spruch wegen einer stationären Behandlung mit einer Gegenforderung aufrechnen durfte.
Der klagende Verein ist Träger des Krankenhauses für S ... H ... (im Folgenden: Krankenhaus), in dem die bei der Beklagten versicherte Frau H ... (im Folgenden: Versicherte) vom 19.03. bis 27.05.2000 behandelt wurde. Nachdem sie bereits zuvor vom 25.02. bis 15.03.2000 in stationärer Behandlung in dem Krankenhaus gewesen war, wurde sie im streitigen Zeitraum nach einer Aufnahme als Notfall wegen Arthritis und Polyarthritis durch Staphylokokken behandelt, wobei mehrere Eingriffe im Knie erfolgten. Die Beklagte erteilte eine unbefristete ("bis auf Weiteres") Kostenzusage für die Dauer der medizinisch notwendigen Behandlung.
Schon während des Aufenthalts der Versicherten im Krankenhaus überprüfte die Beklagte deren medizinische Notwendigkeit; der von ihr eingeschaltete Medizi nische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in S ... bejahte zunächst in einer Stellungnahme vom 25.03.2000 die Notwendigkeit einer weiteren stationä ren Behandlung. Nachdem die Beklagte den MDK S ... am 03.05.2000 erneut um eine Prüfung der Behandlungsdauer ersucht hatte, forderte dieser am 04.05.2000 Unterlagen vom Krankenhaus an, die ihm erst im Juli zugingen. Dr. S ... kam in seinem Gutachten vom 12.09.2000 zu dem Ergebnis, eine stationäre Behandlung sei bis etwa 14 Tage nach dem letzten Eingriff (26.04.2000) erforderlich gewesen. Die weitere Mobilisation und Überwachung sei dann auch in einer Anschlussheilbehandlung möglich gewesen.
Auf der Grundlage dieses Gutachtens forderte die Beklagte, die bereits am 20.06.2000 den für die Behandlung geforderten Betrag von 23.444,82 DM begli chen hatte, mit Schreiben vom 28.09.2000 für 16 Tage (11.05. bis 26.05.2000) die Behandlungskosten in Höhe von 5.436,48 DM zurück und kündigte an, sie werde mit ihrer Forderung gegen Vergütungsansprüche des Krankenhauses auf rechnen, wenn bis zum 12.10.2000 keine Zahlung erfolge. Mit Rechnung vom 30.10.2000 forderte das Krankenhaus für die Behandlung der Versicherten S ... einen Betrag von 5.055,12 DM und mit Rechnung vom 31.10.2000 für die Behandlung des Versicherten J ... einen Betrag von 1.552,10 DM. Die Be klagte erklärte mit Schreiben vom 15.11.2000 die Aufrechnung ihrer Forderung gegen die Ansprüche aus den genannten Rechnungen und überwies den Restbetrag.
Der Kläger hat am 18.09.2001 Klage erhoben. Zur Begründung hat er vorgetra gen, die stationäre Behandlung der Versicherten sei während der gesamten Zeit erforderlich gewesen. Ferner sei die Beklagte schon aufgrund der erteilten unbefristeten Kostenzusage zur Bezahlung der Rechnung verpflichtet gewesen. Ein zur Aufrechnung geeigneter Rückforderungsanspruch habe daher nicht be standen. Die Beklagte hat demgegenüber darauf verwiesen, dass ihre Kosten übernahme nur für die Dauer der medizinisch notwendigen Krankenhausbehandlung gegolten habe. Sie habe das Behandlungsgeschehen auch zeitnah überprüft. Zu einer Verzögerung sei es nur deshalb gekommen, weil das Krankenhaus erst nach über zwei Monaten die erforderlichen Unterlagen an den MDK gesandt habe. Eine Verrechnung mit Gegenansprüchen sei nach den in Nordrhein-Westfalen geltenden vertraglichen Bestimmungen zulässig.
Mit Urteil vom 05.09.2002 hat das Sozialgericht die Beklagte zur Zahlung von 5.436,48 DM (2.775,84 Euro) verurteilt, da sie gegen die Zahlungsansprüche des Klägers nicht habe aufrechnen dürfen. Wegen der Einzelheiten der Begrün dung wird auf das Urteil verwiesen.
Im Berufungsverfahren vertritt die Beklagte die Auffassung, auch nach den in Nordrhein-Westfalen geltenden Vertragsbestimmungen sei eine Aufrechnung mög lich. Die grundsätzliche Möglichkeit einer Aufrechnung mit Gegenforderungen habe das Bundessozialgericht (BSG) im Urteil vom 23.07.2002 (B 3 KR 64/01 R) bejaht. Eine Aufrechnung sei hier insbesondere deshalb möglich gewesen, weil es sich um eine Beanstandung rechnerischer Art handele, denn das Krankenhaus habe zu hohe Kosten verlangt, die nunmehr zurückgefordert würden.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 05.09.2002 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Ge genstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet, denn das Sozialgericht hat im Ergebnis der Klage zu Recht stattgegeben.
Die Klage ist als Leistungsklage i.S.d. § 54 Ab...
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