LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 21.03.2024 - L 5 KR 239/22

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 07.03.2022 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten steht die Kostenerstattung für eine in der Schweiz durchgeführte stationäre Krankenhausbehandlung (Knie-TEP-Operation) im Streit.

Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist bei der Beklagten gegen das Risiko Krankheit freiwillig versichert. In der Schweiz unterhält er einen Zweitwohnsitz.

Am 08.07.2016 informierte der Kläger die Beklagte (Telefonvermerk vom 08.07.2016) darüber, dass er plane, eine Knie-TEP-Operation beim Arzt seines Vertrauens in der Schweiz durchführen zu lassen. Einen schriftlichen Antrag werde er noch stellen. Die Beklagte lehnte dieses Begehren ab (Bescheid vom 12.07.2016) und teilte dem Kläger mit, dass sie die Kosten für die Implantation einer Knie-TEP nur in ihrem Geschäftsgebiet übernehmen könne. Im Wohnumfeld des Klägers böten zahlreiche Krankenhäuser und Universitätskliniken die geplante stationäre Leistung an. Der Kläger führte dazu aus ("Widerspruchsschreiben" vom 20.07.2016), die von ihm in Betracht gezogene Klinik liege nur wenige Kilometer von seinem Zweitwohnsitz entfernt. Die Versorgung in der Schweiz gehöre zu den Besten. Da er Schmerzen habe und sein Knie bei ihm in der Region "kaputt operiert" worden sei, sei die Schweiz für die geplante Operation "definitiv der richtige Ort". Er habe in Deutschland mit mehreren "so genannten" Spezialisten gesprochen und festgestellt, dass meistens in der Ausbildung befindliche Ärzte operierten. In der Schweiz operiere der behandelnde Arzt. Zusätzlich werde man in Schweizer Krankenhäusern optimal versorgt. Sein letzter Krankenhausaufenthalt in Deutschland sei so erschreckend gewesen, dass er durch Zuzahlung auf die Privatstation ausgewichen sei. Zudem gebe es im rheinischen und oberbergischen Raum viele Krankenhauskeime. Die Zustände in deutschen Krankenhäusern hätten jüngst zu einem Todesfall in der Familie geführt. Daher erbitte er die Genehmigung für eine Operation in der Schweiz. Eventuelle Mehrkosten werde er übernehmen. Der Kläger reichte u.a. einen Kostenvoranschlag vom 06.10.2016 für einen zehntägigen stationären Aufenthalt in der R. Klinik in A. (Schweiz) zu CHF 42.410 ein (Schreiben vom 25.10.2016). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Z. (MDK) führte hierzu nach Aktenlage aus, es gebe keine Hinweise auf eine außergewöhnliche medizinische Befundsituation. Eine Knie-TEP könne in allen entsprechend operativ tätigen orthopädischen Krankenhausabteilungen in Wohnortnähe, z.B. in M. oder X., eingesetzt werden (Sozialmedizinische Fallberatung vom 27.10.2016). Dem folgend lehnte die Beklagte den Antrag auf Zustimmung zu der begehrten stationären Krankenhausbehandlung in der Schweiz mit (weiterem) Bescheid vom 10.11.2016 ab. Die Zustimmung könne verweigert werden, wenn der Versicherte die Behandlung auch in Deutschland erhalten könne. Nach den Ermittlungen des MDK könne eine Knie-TEP in Vertragskrankenhäusern in K., F., C. oder M. eingesetzt werden.

Der Kläger ließ die geplante Operation während eines stationären Krankenhausaufenthaltes vom 14.11.2016 bis zum 25.11.2016 in der R. Klinik in A. durchführen.

Fernmündlich erklärte der Kläger gegenüber der Beklagten, mit der Ablehnung nicht einverstanden zu sein (Telefonvermerk vom 19.12.2016). Mit E-Mail vom 09.01.2017 legte er Widerspruch auch gegen den Bescheid vom 10.11.2016 ein und übersandte u.a. eine Rechnung der R. Klinik vom 09.12.2016 über 42.396 CHF. Ihm gehe es nur um die Kosten, die bei einer vergleichbaren Operation in Deutschland entstanden seien. Der Kläger legte weitere Unterlagen, u.a. einen "Austrittsbericht" der Orthopädie P., E. vom 25.11.2016 vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.06.2017 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 12.07.2016 als unbegründet zurück. Nach derEG-Verordnung Nr. 883/2004 vom 29.04.2004 könnten Versicherte Krankenhausleistungen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch nehmen. Eine solche könne nur erteilt werden, wenn die Behandlung medizinisch notwendig sei und die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nicht in einem Vertragskrankenhaus in Deutschland erbracht werden könne. Da die Operation auch im Inland habe durchgeführt werden können, habe man die Zustimmung nicht geben können. Dass in der Schweiz eine optimalere Versorgung mit besseren Gegebenheiten vorhanden seien solle, führe zu keiner anderen Entscheidung. Eine Wahlfreiheit gelte aufgrund des europäischen Rechts nur für ambulante Leistungen.

Mit seiner am 30.06.2017 vor dem Sozialgericht Köln (Az.: S 9 KR 776/17 ) erhobenen Klage verfolgte der Kläger sein Begehren weiter. Er habe bis 1987 Handball in höheren Klassen gespielt. 1988 sei e...