Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialgerichtliches Verfahren. Vorverfahren. keine analoge Anwendung des § 18 Abs 5 S 3 KHG auf Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5. Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs. keine Auseinandersetzung mit individueller Leistungsfähigkeit eines Sozialpädiatrischen Zentrums
Orientierungssatz
1. Die ein Vorverfahren ausschließende Regelung des § 18 Abs 5 S 3 KHG ist auf Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs 4 SGB 5 nicht analog anwendbar (vgl LSG Stuttgart vom 22.3.1996 - L 4 Kr 2129/94 = E-LSG Kr-098).
2. Ein Schiedsspruch ist rechtswidrig, wenn sich die Schiedsstelle nicht ausreichend mit der individuellen Leistungsfähigkeit eines Sozialpädiatrischen Zentrums auseinandergesetzt hat, obwohl dies entsprechend vorgetragen wurde.
Nachgehend
Tenor
Der Schiedsspruch der Beklagten vom 18.08.2010 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung ihres sozialpädiatrischen Zentrums für den Zeitraum 01.07.2009 bis 31.12.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe der Fallpauschale für ambulante sozialpädiatrische Leistungen für die Jahre 2009 bis 2011.
Die Klägerin ist Trägerin des Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) am Evangelischen Krankenhaus gGmbH in C. Das SPZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk E vom 21.11.2007 zum 01.01.2008 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für ambulante Untersuchungen und Behandlungen auf dem Gebiet der Neuropädiatrie auf Überweisung zugelassener Kinder- und Jugendmediziner, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte und Psychiater ermächtigt.
Unter dem 05.11.2007 vereinbarten die Klägerin und die Beigeladenen unter Zugrundelegung von drei Stellen für den Ärztlichen Dienst und 9,4 Stellen für den Nichtärztlichen Dienst eine Pauschalvergütung in Höhe von rund 216,00 EUR für die Zeit vom 01.01.2007 bis 30.06.2007 und in Höhe von rund 242,00 EUR für die anschließende Zeit bis 30.06.2009. Grundlage der damaligen Verhandlung war eine Kalkulation der Klägerin, nach der der Aufwand bei 295,77 EUR pro Tag lag.
Mit Schreiben vom 16.02.2009 kündigte die Klägerin die Vergütungsvereinbarung mit Wirkung ab 30.06.2009. Nach erfolglosen Vertragsverhandlungen beantragte die Klägerin unter Vorlage einer entsprechenden Kalkulation am 22.06.2010 bei der beklagten Schiedsstelle, die Vergütung für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung ab 01.07.2009 bis zum 31.12.2011 auf 297,27 EUR je Behandlungsfall und Quartal festzusetzen. Ergänzend trug sie vor, die von ihr geforderte Vergütung von 297,27 EUR liege 3 % unter dem für 2008 berechneten Mittelwert der nordrhein-westfälischen Einrichtungen. Dies sei ein starkes Indiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung. Sie legte zudem ein in ihrem Auftrag erstelltes Gutachten der X Consulting GmbH vor, das die von ihr kalkulierten Fallkosten für das SPZ als angemessen und für eine Betriebsführung erforderlich bewertete.
Die Beigeladenen beantragten mit Schreiben vom 13.07.2010 demgegenüber, diesen Antrag zurückzuweisen und die Vergütung für das SPZ der Klägerin auf 244,00 EUR festzusetzen, hilfsweise um die vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nach § 71 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgestellte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen für die Zeit vom 01.07.2009 bis 31.12. 2009 mit der Hälfte des Veränderungssatzes um 0,71 % (50 % von 1,41 %) auf 243,72 EUR und vom 01.01.2010 an um 1,54 % auf 247,47 EUR anzupassen und festzusetzen. Die von der Klägerin geforderte Erhöhung führe zu einer mit den zwingend zu beachtenden Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebot und des Grundsatzes der Beitragsstabilität unvereinbaren Höhervergütung sozialpädiatrischer Leistungen. Sie entspreche zudem nicht der von anderen Vertragspartnern der ambulanten Versorgung nachvollzogenen maßvollen Anpassung der Vergütung. Nicht sachgerecht sei der von der Klägerin herangezogene Benchmark mit anderen Leistungsträgern. In Westfalen-Lippe lägen die Pauschalvergütungen der SPZ mit durchschnittlich 233,00 EUR deutlich unter der von der Antragstellerin geforderten Vergütungshöhe. Die Kostenkalkulation der Klägerin und das hierzu eingereichte Gutachten der X Consulting GmbH widerspreche in mehrfacher Hinsicht den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Beitragsstabilität und der Begrenzung auf das Maß des Notwendigen. So lägen die Personalkosten für den ärztlichen Dienst mit drei Stellen in Höhe von 105.078,00 EUR je Stelle deutlich über den Vergleichswerten anderer SPZ in Westfalen-Lippe und drückten eine weit überproportionale Entwicklung zu den letzten Verhandlungen im Jahr 2007 aus, bei denen als durchschnittlicher Stellenansatz der Ärzte ein Betrag von nur rund 87.677,00 EUR gel...
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