Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung für Kinderwunschbehandlung. hälftige Kostenerstattung durch private Krankenversicherung des Ehemanns. kein Kostenerstattungsanspruch der Versicherten bezüglich der zweiten Hälfte
Orientierungssatz
Eine Versicherte hat keinen Erstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 SGB 5 auf die Hälfte der bei ihr für eine Kinderwunschbehandlung angefallenen Kosten, wenn die private Krankenversicherung ihres Ehemanns bereits die Hälfte der angefallenen Kosten übernommen hat.
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 25.10.2021 wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die hälftige Erstattung der Kosten einer Kinderwunschbehandlung.
Die am 1983 geborene Klägerin ist seit dem 01.05.2019 bei der Beklagten krankenversichert. Ihr am 1982 geborener Ehemann ist zu 50 % beihilfeberechtigt und im Übrigen bei der DBV Deutsche Beamtenversicherung (im Folgenden DBV) privat krankenversichert. Die Klägerin beantragte am 03.06.2019 durch Vorlage eines Behandlungsplans der Gemeinschaftspraxis Dres. Sc vom 27.05.2019 die Kostenübernahme für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung mittels Intracytoplasmetischer Spermieninjektion (ICSI) wegen einer männlichen Fertilitätsstörung gemäß Nr. 11.5 der „Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (Richtlinien über künstliche Befruchtung)“. Es war ein Kostenvoranschlag für die ärztlichen Leistungen über 4.245,04 € beigefügt; für Laboruntersuchungen und Medikamentenkosten kämen circa 1.600,00 € hinzu. In dem Behandlungsplan waren die bisherigen Behandlungsversuche mit „0“ angegeben. Tatsächlich hatten die Klägerin und ihr Ehemann bereits im März 2019 einen erfolglosen Versuch einer künstlichen Befruchtung unternommen. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin noch bei der DAK Gesundheit gesetzlich krankenversichert. Die DAK hatte zu einem Behandlungsplan vom 23.01.2019 am 04.02.2019 eine Kostenbeteiligung von 50 % der der Klägerin zuzuordnenden Behandlungskosten für drei Versuche im Rahmen der Kinderwunschbehandlung in Höhe der vertragsärztlichen Leistungen einschließlich Medikamentenkosten bewilligt. Die DBV hatte am 15.02.2019 die Kostenübernahme für drei Versuche zugesagt; die Beihilfe hatte eine Kostenübernahme abgelehnt, weil die Aufwendungen allein der Klägerin und nicht ihrem Ehemann zuzuordnen seien. Für den ersten Versuch erstattete die DBV, abgesehen von der Beanstandung zweier Rechnungspositionen, die Hälfte der angefallenen Kosten. Am 27.06.2019 ging der korrigierte Behandlungsplan bei der Beklagten ein, auf dem nunmehr die Anzahl der erfolgten Behandlungen mit „1“ angegeben war.
Nach vorheriger telefonischer Information der Klägerin lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 01.07.2019 ab. Die Beklagte übernehme bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen nach § 27a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) 50 % der Behandlungskosten (ärztliches Honorar und Arzneimittel). Die verbleibenden 50 % seien vom Versicherten selber zu tragen. Der Ehepartner der Klägerin sei privat krankenversichert. Die private Krankenversicherung übernehme bereits 50 % ihrer Behandlungskosten. Gemäß Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.06.2008 (B 1 KR 24/07 R) sei der Leistungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten in dieser Höhe (50 %) erloschen, da im Fall der Klägerin die private Krankenversicherung den gesetzlich vorgegebenen Leistungsanspruch (50 %) erfüllt habe. Der Klägerin verbleibe der grundsätzliche 50 %-ige Eigenanteil. Hiergegen legte die Klägerin am 02.07.2019 Widerspruch ein. Das von der Beklagten zitierte Urteil sage genau das Gegenteil aus. Erst mit der vollständigen und endgültigen Erfüllung komme es zu einem Erlöschen des Leistungsanspruchs des Patienten. Nach dem genannten Urteil habe die gesetzliche Krankenkasse den Anteil, auch zu den extrakorporalen Maßnahmen, erstatten müssen. Mit Widerspruchsbescheid vom 21.08.2019 wies die Beklagte den Widerspruch mit den Gründen des Ausgangsbescheides zurück.
Die Klägerin ließ die zweite Kinderwunschbehandlung in der Zeit von Juli bis September 2019 durchführen. Hierfür sind ihr und ihrem Ehemann durch die Dres. Sc , die R Apotheke, narconet (Anästhesisten) und das MVZ Labor Dr. L Kosten in Höhe von insgesamt 5.037,44 € in Rechnung gestellt worden. Die DBV erstattete davon dem Grunde nach die Hälfte, unter Berücksichtigung eines tariflich vereinbarten Eigenanteils von 20 % bei den Arzneimitteln im Ergebnis 2.441,45 €. Zu den Einzelheiten wird auf die vorgelegten Rechnungen, Belege und Abrechnungen der DBV Bezug genommen (Belege Bl. 62 bis 79 der Gerichtsakte).
Am 23.09.2019 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht (SG) Speyer Klage erhoben. Sie hat vorgetragen, dass dem Wechsel zur Beklagten zum ...