Pauschalleistung für die Pflege in vollstationären Einri ... / 1 Einrichtung

Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen, in denen die Teilhabe von Menschen mit Behinderung im Vordergrund steht (Wohnheim für Menschen mit Behinderung) gilt eine Sonderregelung hinsichtlich der Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Bei diesen Einrichtungen handelt es sich um Wohnheime, in denen die

• Teilhabe am Arbeitsleben,
• Teilhabe an Bildung,
• soziale Teilhabe,
• schulische Ausbildung oder
• Erziehung von Menschen mit Behinderung

im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen. Diese Einrichtungen sind also keine vollstationären Pflegeeinrichtungen im Sinne der Pflegeversicherung.^[1]

Deshalb haben die Pflegebedürftigen zur Abgeltung der Aufwendungen der vollstationären Pflege Anspruch auf 15 % des vereinbarten Heimentgelts, max. 266 EUR monatlich.

[1] § 71 Abs. 4 Nr. 1 und Nr. 3 SGB XI.

1.1 Anspruchsvoraussetzungen

Voraussetzung für die Pauschalleistung ist lediglich die Feststellung, dass die Voraussetzungen für die Pflegegrade 2 bis 5 vorliegen.

Die Pauschalleistung wird von der Pflegekasse mit befreiender Wirkung an die Einrichtung gezahlt. Auf Landesebene können auch Vereinbarungen geschlossen sein, dass die Zahlung direkt an den Träger der Sozialhilfe gezahlt wird.

Wichtig

Pflegebedürftige des Pflegegrades 1

Die Pflegekasse beteiligt sich bei Versicherten des Pflegegrades 1 nicht an den pflegebedingten Aufwendungen und zahlt auch keine weiteren Leistungen für die Dauer des Aufenthalts in der vollstationären Einrichtung.

1.2 Leistungshöhe

Mit den Einrichtungen sind tagesgleiche Pflegesätze vereinbart, d. h. die monatlichen Zahlbeträge werden anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats errechnet. Dies würde für die Berechnung der 15 % bedeuten, dass die Hilfe für behinderte Menschen für jeden Monat neu zu berechnen ist. Deshalb bestehen aus verwaltungsökonomischen Gründen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren bei vollen Kalendermonaten auf regionaler Ebene zu vereinbaren. Dabei wird von der jahresdurchschnittlichen Zahl der Kalendertage je Monat (365 Tage : 12 Monate = 30,42 Tage) ausgegangen.

Praxis-Beispiel

Berechnung der Leistungsbeträge

Eine Pflegebedürftige (Pflegegrad 2) wird am 14.7. in ein Wohnheim für Menschen mit Behinderung aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 95,64 EUR. Aus verwaltungsökonomischen Gründen wird bei der Berechnung der Leistungsbeträge für volle Kalendermonate ein vereinfachtes Verfahren angewandt.

• Berechnung für Juli (14.7. – 31.7. = 18 Tage)
  95,64 EUR x 18 Tage = 1.721,52 EUR x 15 % = 258,23 EUR < 266 EUR
• Berechnung für August und die folgenden Monate
  95,64 EUR x 30,42 Tage = 2.909,37 EUR x 15 % = 436,41 EUR > 266 EUR

Die Pflegebedürftige hat Anspruch auf die Pauschalleistung für Menschen mit Behinderung im Juli in Höhe von 258,23 EUR und ab August in Höhe von 266 EUR.

Die Grundsätze für die Berechnung und Zahlungsweise der Leistungsbeträge für die vollstationäre Pflege gelten ebenfalls für die Hilfe für behinderte Menschen bei

• Einzug,
• Auszug,
• Tod des Pflegebedürftigen,
• Abwesenheitszeiten und
• Wechsel der vollstationären Einrichtung.