Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung / § 5 Auswahl der Stichprobenprüfungen

(1) ¹Die Stichprobenprüfungen finden vorbehaltlich Absatz 2 zufallsgesteuert statt. ²Dabei führt die Kassenärztliche Vereinigung die Auswahl der zu überprüfenden Ärztinnen und Ärzte per Zufallsgenerator nach einem statistisch gesicherten Verfahren durch.

(2) ¹Neben den zufallsgesteuerten Stichprobenprüfungen können anlassbezogene Stichprobenprüfungen durchgeführt werden, zum Beispiel, wenn bei einer Ärztin oder einem Arzt begründete, gegebenenfalls datengestützte Hinweise auf eine unzureichende Qualität im betreffenden Leistungsbereich vorliegen. ²Werden bei einer Ärztin oder einem Arzt in einer zufallsgesteuerten Stichprobenprüfung erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen im Sinne des § 9 Absatz 2 festgestellt, hat eine anlassbezogene Stichprobenprüfung stattzufinden.

(3) ¹Bei jeder zu überprüfenden Ärztin oder jedem zu überprüfenden Arzt legen die Kassenärztlichen Vereinigungen ein oder mehrere Kalendervierteljahre fest, aus welchem die Behandlungsdokumentationen im Sinne von Absatz 4 gezogen werden (Prüfquartal oder Prüfquartale). ²Bei der anlassbezogenen Stichprobenprüfung nach Absatz 2 Satz 2 sind das Prüfquartal oder die Prüfquartale eines oder mehrere der ersten vier der Zustellung des Bescheides über das Ergebnis gemäß § 10 Absatz 3 folgenden Abrechnungsquartale.

(4) ¹Bezogen auf das oder die Prüfquartale und den betreffenden Leistungsbereich werden insgesamt zwölf Patientinnen oder Patienten per Zufallsgenerator ausgewählt und der Ärztin oder dem Arzt zusammen mit dem jeweiligen Untersuchungsdatum und den jeweiligen für das Prüfquartal geltenden Gebührenordnungspositionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes schriftlich mitgeteilt sowie die im Rahmen der Behandlung dieser Patientinnen und Patienten erstellten Dokumentationen im Sinne von § 7 angefordert. ²Reichen die Dokumentationen zu zwölf Patientinnen oder Patienten zur Beurteilung des Leistungsbereichs nicht aus, sind Dokumentationen weiterer zufällig ausgewählter Patientinnen oder Patienten des Prüfquartals oder der Prüfquartale anzufordern. ³Soweit es die Besonderheiten eines Leistungsbereichs rechtfertigen, können weniger als zwölf Patientinnen und Patienten ausgewählt werden. ⁴Die Zahl der nach Satz 3 ausgewählten Patientinnen und Patienten ist zu dokumentieren und zu begründen.

(5) ¹Hat die Ärztin oder der Arzt die zu prüfenden Leistungen in dem Prüfquartal oder den Prüfquartalen bei weniger als der nach Absatz 4 vorgesehenen Zahl von Patientinnen und Patienten erbracht und abgerechnet, werden die Dokumentationen zu diesen Patientinnen und Patienten angefordert. ²Reicht die Zahl der angeforderten Dokumentationen zur Beurteilung des Leistungsbereichs nicht aus, sind Dokumentationen weiterer zufällig ausgewählter Patientinnen und Patienten aus dem den Prüfquartalen vorausgehenden Quartal und erforderlichenfalls aus früheren Quartalen anzufordern.

(6) ¹Liegen der Ärztin oder dem Arzt angeforderte Dokumentationen nicht vor, z. B. weil sie einer anderen Ärztin oder einem anderen Arzt oder der Patientin oder dem Patienten ausgehändigt werden mussten und eine Reproduktion nicht möglich oder finanziell oder technisch aufwändig ist, ist dies der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber unverzüglich schriftlich mitzuteilen und zu begründen. ²Die Kassenärztliche Vereinigung wählt die ersatzweise zu prüfenden Fälle per Zufallsgenerator aus und dokumentiert den Ersatz von fehlenden Dokumentationen zu den ursprünglich ausgewählten Fällen. ³Unzureichend begründetes oder mehrfaches Fehlen von angeforderten Dokumentationen kann ein begründeter Hinweis auf eine unzureichende Qualität im Sinne von Absatz 2 sein.