Richtlinie zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall nach § 135b Absatz 2 SGB V in Verbindung mit § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer13 SGB V

§§ 1 - 2 Abschnitt 1 Allgemeine Bestimmungen

§ 1 Zweck der Richtlinie

¹Die zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen müssen – unabhängig vom Ort der Leistungserbringung – dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. ²Die Überprüfung medizinischer Leistungen im Einzelfall durch Stichproben ist ein wichtiges Instrument zur Sicherung und Förderung der Qualität. ³Vor diesem Hintergrund bestimmt diese Richtlinie gemäß § 135b Absatz 2 Satz 2 SGB V Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren von Stichprobenprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

§ 2 Regelungsgegenstand

(1) ¹Die Kassenärztlichen Vereinigungen vergewissern sich der Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen durch Qualitätsprüfungen im Einzelfall (nachfolgend Stichprobenprüfungen) nach § 135b Absatz 2 SGB V. ²Dabei sind die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von Ärztinnen und Ärzten zu überprüfen. ³Diese Richtlinie gilt für die Leistungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, ärztlich geleiteten Einrichtungen einschließlich der medizinischen Versorgungszentren sowie für die im Krankenhaus im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen. ⁴Soweit sich die Vorschriften dieser Richtlinie auf Ärztinnen und Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, ärztlich geleiteten Einrichtungen einschließlich der medizinischen Versorgungszentren sowie für Krankenhäuser, soweit in ihnen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ambulante ärztliche Leistungen erbracht werden.

(2) ¹Den Stichprobenprüfungen sind Kriterien zur Qualitätsbeurteilung zugrunde zu legen. ²Diese sind in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Beurteilung der Qualität der Leistungserbringung nach § 135b Absatz 2 in Verbindung mit § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 SGB V (nachfolgend "Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien") geregelt.

(3) ¹Ein Leistungsbereich im Sinne dieser Richtlinie umfasst diejenigen Leistungen, die den Gegenstand einer Stichprobenprüfung bilden. ²Ein Leistungsbereich kann in Bezug auf Maßnahmen der Prävention, der Diagnostik, der Therapie, der Nachsorge oder ein Krankheitsbild beziehungsweise eine Symptomatik definiert sein.

(4) Die vorliegende Richtlinie regelt Auswahl, Umfang und Verfahren der Durchführung der Stichprobenprüfungen in denjenigen Leistungsbereichen, für die gemäß Absatz 2 in Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses Kriterien zur Qualitätsbeurteilung festgelegt wurden.

§§ 3 - 7 Abschnitt 2 Stichprobenprüfungen

§ 3 Durchführung der Stichprobenprüfungen

(1) ¹Die Durchführung der Stichprobenprüfungen nach dieser Richtlinie obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung. ²Das Nähere zur organisatorischen Umsetzung dieser Richtlinie regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung bundeseinheitlich in den Qualitätssicherungs-Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, soweit nicht der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 135b Absatz 2 SGB V Regelungen getroffen hat.

(2) In Leistungsbereichen, in denen die Kassenärztliche Vereinigung Stichprobenprüfungen sowohl nach dieser Richtlinie als auch nach anderen Rechtsvorschriften durchzuführen hat, können diese Prüfungen organisatorisch verbunden werden, wenn sichergestellt ist, dass die Vorgaben dieser Richtlinie und der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien zu Kriterien, Auswahl, Umfang und Verfahren der Prüfungen sowie zum Datenschutz eingehalten werden.

§ 4 Qualitätssicherungs-Kommissionen

(1) ¹Die Kassenärztliche Vereinigung richtet für die Durchführung von Stichprobenprüfungen Qualitätssicherungs-Kommissionen ein. ²Die Kassenärztlichen Vereinigungen können Qualitätssicherungs-Kommissionen mit Zuständigkeit für mehrere Leistungsbereiche und auch für den Bereich von mehr als einer Kassenärztlichen Vereinigung einrichten.

(2) ¹Eine Qualitätssicherungs-Kommission setzt sich aus mindestens drei im jeweiligen Gebiet besonders erfahrenen fachärztlichen Mitgliedern zusammen, von denen mindestens eines eine durch die zuständige Landesärztekammer anerkannte Facharztbezeichnung in diesem Gebiet haben soll. ²Im Hinblick auf jeweils erforderliche spezielle ärztliche Fertigkeiten ist zu gewährleisten, dass mindestens ein Kommissionsmitglied auch in diesen Fertigkeiten besondere Erfahrungen besitzt. ³Bei psychotherapeutischen Leistungsbereichen können die Mitglieder nach Satz 1 auch approbierte psychologische Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sein. ⁴Die Mitglieder einer Qualitätssicherungs-Kommission sollen über Kenntnisse oder Erfahrungen in der Qualitätssicherung verfügen. ⁵Ist ein Kommissionsmitglied befangen oder verhindert, tritt an ihre oder seine Stelle ein stellvertretendes Mitglied. ⁶Bei Bedarf können Sachverständige auf Vorschlag der Kommission durch...