Richtlinie über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege

[Vorspann]

Der GKV-Spitzenverband^[1] hat im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V.

[1] Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach § 53 SGB XI.

§ 1 Grundlagen

(1) ¹Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben Anspruch auf außerklinische Intensivpflege, sofern sie die Voraussetzungen gemäß § 4 Absatz 1 erfüllen. ²Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft im gesamten Versorgungszeitraum erforderlich ist. ³Medizinische Behandlungspflege sind Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege an geeignete Pflegefachkräfte delegiert werden können. ⁴Geeignet sind Pflegefachkräfte, die für die Versorgung von Personen mit einem Bedarf von außerklinischer Intensivpflege besonders qualifiziert sind. ⁵Das Nähere regeln die Rahmenempfehlungen nach § 132l des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). ⁶Die Möglichkeit individueller Vereinbarungen bei Leistungserbringung im Rahmen eines persönlichen Budgets gemäß § 37c Absatz 4 Satz 2 in Verbindung mit § 2 Absatz 2 Satz 2, § 11 Absatz 1 Nummer 5 SGB V und § 29 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) bleibt unberührt.

(2) ¹Die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege erfolgt bei medizinischer Notwendigkeit. ²Die Verordnung erfolgt durch besonders qualifizierte Vertragsärztinnen und Vertragsärzte gemäß § 9 Absatz 1 und 2. ³Die Versorgung im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege nach dieser Richtlinie erfolgt auf der Grundlage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse.

(3) ¹Die oder der Versicherte hat nur dann einen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege, wenn und soweit sie oder er die außerklinische Intensivpflege nicht selbst durchführen kann. ²Bei der Verordnung von außerklinischer Intensivpflege sind die gesundheitliche Eigenkompetenz, der Eigenverantwortungsbereich der oder des Versicherten sowie die besonderen Belange von Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, von jungen Volljährigen, bei denen ein Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters weiterbesteht oder ein typisches Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters neu auftritt oder ein dem Kindesalter entsprechender psychomotorischer Entwicklungsstand vorliegt, und von volljährigen Versicherten zu berücksichtigen (vergleiche § 37c Absatz 1 Satz 8 SGB V). ³Die Versorgung durch An- und Zugehörige soll insbesondere bei Kindern und Jugendlichen sowie den in Satz 2 genannten jungen Volljährigen ermöglicht werden. ⁴Dabei sind die Ressourcen im häuslichen Umfeld zu fördern und angemessen zu berücksichtigen.

(4) ¹Versicherte erhalten außerklinische Intensivpflege an folgenden Orten:

1.	in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) erbringen,

2.	in Einrichtungen im Sinne des § 43a Satz 1 in Verbindung mit § 71 Absatz 4 Nummer 1 SGB XI oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a Satz 3 in Verbindung mit § 71 Absatz 4 Nummer 3 SGB XI,

3.	in einer Wohneinheit im Sinne des § 132l Absatz 5 Nummer 1 SGB V oder

4.	im Haushalt der oder des Versicherten oder in dem Haushalt der Familie der oder des Versicherten oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, in Schulen, in Kindertagesstätten und in Werkstätten für behinderte Menschen.

²Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen. ³Es gilt § 37c Absatz 2 Satz 3 bis 9 SGB V.

(5) ¹Außerklinische Intensivpflege kann für den Zeitraum eines Krankenhausaufenthalts und einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nicht verordnet werden. ²Auch für die Zeit des Aufenthalts in anderen Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von medizinischer Behandlungspflege durch diese Einrichtungen besteht (zum Beispiel Rehabilitationseinrichtungen, Hospize), kann außerklinische Intensivpflege nicht verordnet werden. ³Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkasse zu prüfen. ⁴§ 37c Absatz 3 SGB V bleibt unberührt.

(6) Diese Richtlinie ist gemäß § 91 Absatz 6 SGB V für die Träger des Gemeinsamen Bundesausschusses, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich.

(7) Die Regelungen dieser Richtlinie gelten entsprechend für Verordnungen in elektronischer Form, soweit im Folgenden nichts Abweichendes bestimmt ist.

§ 2 Ziele der außerklinischen Intensivpflege

(1) ¹Die außerklinische Intensivpflege dient dem Ziel, an den in § 1 Absatz 4 genannten Orten im Rahmen der ambulanten ärztlichen Behandlung die Patienten- und Versorgungssicherheit von Versicherten, die die Voraussetzungen nach § 4 Absatz 1 erfüllen, nach Maßgabe ihres individu...