Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger Entscheidung über einen Leistungsantrag durch die gesetzliche Krankenkasse. Genehmigungsfiktion einer Hautstraffung nach Gewichtsreduzierung
Orientierungssatz
1. Die Frist zur Bearbeitung eines Leistungsantrags durch die gesetzliche Krankenversicherung kann nur durch eine Mitteilung der Krankenkasse verlängert werden, aus der sich neben dem Grund der Verzögerung auch ein eindeutig benannter Tag ergibt, bis zu dem eine Entscheidung ergehen wird.
2. Um eine Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung über beantragte Leistungen aus einer gesetzlichen Krankenversicherung auszulösen, müssen die beantragten Leistungen lediglich subjektiv erforderlich sein. Das ist bereits dann gegeben, wenn die Leistungen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen liegen und im konkreten Einzelfall sinnvoll sind (hier: bejaht für Bauchdeckenplastik, Brust- und Oberschenkelstraffung nach Gewichtsreduzierung).
Tenor
Der Bescheid der Beklagten vom 21.01.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.07.2015 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die beantragte Mammareduktion, die Fettschürzenresektion und die Oberschenkelstraffung als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe
I.
Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für eine Bauchdeckenplastik, Brust- und Oberschenkelstraffung streitig.
Die 1971 geborene, bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte am 14.10.2015 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Bauchdeckenplastik, Brust- und Oberschenkelstraffung. Zur Begründung führte sie aus, dass sie am 14.06.2007 einen Magenbypass erhalten habe. Dadurch habe sie 80 kg abgenommen und halte ihr erreichtes Gewicht von 62 kg nunmehr seit drei Jahren. Durch die starke und schnelle Abnahme sei es zu einem Hautüberschuss an Bauch und Oberschenkeln und einem Erschlaffen der Brust gekommen. Auch durch sportliche Aktivität sei es nicht möglich gewesen, diesen Hautüberschuss zu verhindern. Sie schilderte weiter die sich aus dem Hautüberschuss ergebenden Beeinträchtigungen. Bei ihr sei eine Osteoporose diagnostiziert worden. Das aufgrund dessen notwendige Funktionstraining könne sie nicht durchführen, da der Hautüberschuss gerade am Oberschenkel bei Bewegung Schmerzen auslöse.
Mit Schreiben vom 16.10.2014 veranlasste die Beklagte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Darüber informierte die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom gleichen Tag.
Mit Schreiben vom 10.10.2014 forderte der MDK weitere Unterlagen von der Klägerin an unter Fristsetzung bis zum 30.10.2014. Da diese Unterlagen innerhalb der Frist nicht eingingen, gab der MDK das Gutachten an die Beklagte zurück. Diese teilte der Klägerin am 10.11.2014 mit, dass die Klägerin zur Mitwirkung verpflichtet sei (§ 62 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I). Komme derjenige, der eine Sozialleistung beantrage, seiner Mitwirkungspflicht nicht nach, könne der Leistungsträger die Leistung ganz oder teilweise ablehnen (§ 66 Abs. 1 SGB I). Nach Mitteilung des MDK könne wegen der fehlenden Unterlagen keine Stellungnahme erfolgen, ob eine medizinische Indikation bestehe. Somit könne eine abschließende Prüfung des Antrags nicht erfolgen. Zu ihrer Entlastung schicke die Beklagte sämtliche Unterlagen an die Klägerin zurück. Nach Vorlage der kompletten Unterlagen könne eine erneute Begutachtung durch den MDK erfolgen.
Der erneute Antrag der Klägerin vom 18.11.2014 auf Kostenübernahme trägt den handschriftlichen Vermerk "E: 27.11.2014" und einen Eingangsstempel vom 04.12.2014. Diesem Antrag fügte die Klägerin die Fragebögen des MDK bei.
Mit Schreiben vom 14.12.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der MDK mit einer Begutachtung beauftrag worden sei. Mit Schreiben vom 19.12.2014 teilte die Beklagte der Klägerin einen Termin zur Begutachtung am 05.01.2015 mit.
Der MDK kam nach Untersuchung der Klägerin in seinem Gutachten vom 06.01.2015 zu dem Ergebnis, dass keine Indikation für die beantragen Maßnahmen bestehe. Durch den Hautüberschuss ergäben sich keine funktionellen Einschränkungen und keine Entstellung. Bereits am 05.01.2015 teilte der MDK der Beklagten vorab das Ergebnis der Begutachtung mit.
Mit Bescheid vom 21.01.2015 lehnte die Beklagte daraufhin den Antrag ab.
Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin nahm am 26.02.2015 Akteneinsicht.
Am 02.03.2015 hat die Klägerin Klage erhoben.
Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt zunächst schriftlich,
festzustellen, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung dreier postbariatrischer Wiederherstellungsoperationen (Bauchdeckenplastik, Straffung der Brust und Oberschenkelstraffung) als Sachleistung vom 18.11.2014 gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.
Die Beklagte beantragt schriftlich,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung trägt...