Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5. keine nachträgliche Prüfung einzelner Leistungsvoraussetzungen
Orientierungssatz
Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 ist eine Leistungsberechtigung wirksam verfügt und die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen (wie hier zu der Frage, ob es sich bei einer begehrten stationären Krankenhausbehandlung zur Augmentationsmastopexie beidseits um eine notwendige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt).
Nachgehend
Tenor
Der Bescheid der Beklagten vom 05.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.10.2015 wird aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Augmentationsmastopexie beidseits als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte trägt die der Klägerin entstandenen außergerichtlichen Kosten.
Tatbestand
Die am 03.01.1989 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet unter angeborener Mammahypoplasie, Ptosis und Asymmetrie i.V.m. beidseitiger Schlupfwarzenbildung.
Mit ärztlichem Schreiben des Dr. U. vom 09.03.2015, eingegangen bei der Beklagten am 25.03.2015, beantragten die Kläger bei der Beklagten die Gewährung einer Augmentationsmastopexie beidseits.
Unter dem 30.03.2015 und dem 14.04.2015 führte die Beklagte gegenüber der Klägerin aus:
“(…) vielen Dank für Ihren Antrag vom 25.03.2015. Damit Sie dazu so schnell wie möglich eine qualifizierte Information von uns bekommen, brauchen wir noch Ihre Unterstützung.
Bitte schicken Sie uns zusätzlich einen formlosen Antrag auf Kostenübernahme sowie Angaben der BH-Größe, der Körpergröße und ihres aktuellen Gewichtes, damit wir Ihren Antrag bald bearbeiten und zu einem schlüssigen Ergebnis kommen können.
Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns bitte an. Wir beraten Sie gerne. (…)„
Unter dem 29.04.2015 nahm Frau H. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) beratend Stellung und führte aus, es seien vorliegend die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt. Mit Bescheid vom 05.05.2015 lehnte die Beklagte dem folgend den Antrag auf operative Korrektur der weiblichen Brust ab. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 12.05.2015 Widerspruch ein, den die Beklagte nach Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme der Dr. Sch. (MDK) vom 19.08.2015 mit Widerspruchsbescheid vom 08.10.2015 als unbegründet zurückwies.
Die Klägerin hat am 28.10.2015 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben. Zur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf das bisherige Vorbringen. Die begehrte Behandlung sei medizinisch notwendig. Sie leide sehr unter ihrem Aussehen. Die Beklagte habe weder die körperlichen noch die seelischen Funktionsbeeinträchtigungen der Klägerin ausreichend gewürdigt.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 05.05.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.10.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine Augmentationsmastopexie beidseits als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidungen sowie der eingeholten Stellungnahmen. Ergänzend trägt sie vor: Die begehrte Behandlung sei medizinisch nicht notwendig. Ein Anspruch bestehe nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Die begehrte Leistung gehe vorliegend unter Berücksichtigung des sozialmedizinischen Gutachtens über eine von der gesetzlichen Krankenversicherung allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringende Leistung hinaus.
Das Gericht hat Behandlungs- und Befundberichte eingeholt bei Dr. U. und Dr. P. Wegen der Einzelheiten wird auf die zu der Gerichtsakte gereichten Behandlungs- und Befundberichte Bezug genommen.
Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben der Kammer vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen. Darauf sowie auf die Gerichtsakten wird wegen weiterer Einzelheiten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht erhobene Klage (§§ 87, 90 Sozialgerichtsgesetz - SGG) ist zulässig und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig. Mit der Leistungsklage kann eine Leistung begehrt werden, auf die ein Rechtsanspruch besteht, soweit ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Diese Prozesssituation ist vorliegend gegeben, da die Klägerin ihren Anspruch auf § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stützt. Mit Eintritt der darin geregelten Fiktion besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre (vgl. SG Gelsenkirchen 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 m.w.N.). Mit der Anfechtungsklage verfolgt die Klägerin zulässigerweise das Ziel, einen Verwaltungsakt, zu dessen Erlass die Beklagte nicht (mehr) befugt war, zu beseitigen, um sich nicht mit dem Ris...